Anestesia subaracnoidea en cirugía plástica ambulatoria

La anestesia subaracnoidea fue incorporada a la práctica clínica durante la última década del siglo XIX por Bier en Alemania y Tuffier en Francia. La primera raquianestesia en América se atribuye a Tait y Caglieri en San Francisco California, y en México fue Pardo el primer médico en utilizarla en 1900, en la ciudad de Oaxaca.(1,2). Desde entonces esta técnica anestésica ha tenido una aceptación muy variable entre los pacientes, los cirujanos y los anestesiólogos. En 1947, Cecil Roe y Albert Wooley desarrollaron daño neural permanente después de anestesia raquídea con chinchocaína administrada el mismo día y por el mismo anestesiólogo. Durante 11 años el caso ocupó de múltiples discusiones en las cortes Inglesas y finalmente produjo un efecto negativo en la evolución de la anestesia subaracnoidea, no solo en el reino Unido, sino en todo el mundo,(3) retrasando el desarrollo de esta modalidad anestésica. Noble y Murray,(4) Moore y cols.(5) Dripps y Vandam,(6) y Scott y Thorburn (7) revisaron miles de pacientes y dejaron firme el concepto de que la anestesia por vía subaracnoidea es un procedimiento seguro. Estos estudios y el advenimiento de nuevos anestésicos locales fueron factores determinantes para que muchos entusiastas redescubrieran los beneficios de esta técnica; sin embargo, la sombra de la cefalea postpunción dural (CPPD) ha sido un factor limitante en la aceptación de este procedimiento anestésico, en especial en los pacientes ambulatorios. En 1985 Flaatten y Reader (8) hicieron un estudio prospectivo en 51 pacientes jóvenes ambulatorios manejados con raquianestesia administrada a través de agujas 25. Estos autores encontraron CPPD en 37.2%, dolor lumbar postoperatorio en 54.9%. El 31.4% de estos pacientes hubieran preferido ser tratados con anestesia general. La conclusión errónea de esta investigación fue que la anestesia espinal no es una técnica adecuada en pacientes jóvenes ambulatorios. Por fortuna esta sugerencia no ha sido aceptada y existen múltiples estudios que muestran las bondades de la anestesia espinal con agujas de pequeño calibre, ya sea de punta roma, cortante o de corte especial en enfermos sometidos a procedimientos quirúrgicos que son dados de alta el mismo día.(9,10,11) Capdevila y Dadure (12) consideran que las diversas técnicas de anestesia regional, incluyendo la raquianestesia, son superiores a la anestesia general en este tipo de pacientes al limitar los efectos adversos y readmisiones al hospital, con un mejor control del dolor posquirúrgico. El estudio de Lennox y cols.(13) comparó anestesia espinal vs. desflurano en pacientes ginecológicas ambulatorias y demostraron, además de un costo más reducido con la raquianestesia, que el 50% de las que recibieron anestesia general requirieron analgesia postoperatoria vs. 0% en las que se manejaron con bloqueo subaracnoideo. Otro estudio Canadiense (14) no encontró diferencias de costo entre ambas técnicas y si mostró que administrar anestesia espinal consume más tiempo (18 ± 8 min vs. 10 ± 3 min), con mayor tiempo en la sala de recuperación postanestésica (123 ± 51 min. vs. 94 ± 48 min.). Los requerimientos de antieméticos fueron mayores en anestesia general (8% vs. 14%), mientras que la necesidad de analgésicos en el postquirúrigo inmediato fue de tan sólo 25% en los que se manejaron con raquia vs. 75% en el grupo tratado con anestesia general.

El crecimiento de procedimientos ambulatorios en cirugía cosmética requiere de técnicas anestésicas eficaces que permitan altas domiciliarias seguras al poco tiempo de terminada la cirugía. La anestesia subaracnoidea llena estos requerimientos ya que produce un estado anestésico óptimo, fácil de administrar, de inicio rápido, y de bajo costo. El fantasma de la CPPD casi ha desaparecido con el uso de las nuevas agujas espinales y la recuperación del bloqueo motor y sensorial puede manipularse de acuerdo al tiempo operatorio cuando se utilizan en forma racional los anestésicos locales y fármacos coadyuvantes disponibles para uso clínico. Los efectos secundarios son de fácil manejo y las complicaciones son muy raras.

La anestesia subaracnoidea es una opción de manejo que cuando es seleccionada con precisión brinda suficientes ventajas sobre otras técnicas, en especial sobre la anestesia general. En esta charla se revisan los fundamentos, fármacos, técnicas y complicaciones de la anestesia subaracnoidea para cirugías plásticas en pacientes ambulatorios.

Fundamentos generales

No obstante las ventajas de la anestesia subaracnoidea, muchos médicos la evitan argumentando efectos colaterales perioperatorios y recuperación lenta que puede prolongar el alta domiciliaria.(15) La aparición en el mercado internacional de agujas espinales mejoradas, y la disposición de novedosos anestésicos locales levoisoméricos y fármacos adyuvantes menos tóxicos y de larga duración de acción han hecho de la raquianestesia un procedimiento que hoy en día vuelve a ser utilizado con más frecuencia y seguridad. Aún en los pacientes jóvenes y en los ambulatorios, que habían sido considerados como de alto riesgo para desarrollar CPPD la anestesia espinal es ahora utilizada con frecuencia creciente, si bien, persisten algunas controversias.(16)

Las personas que son sometidas a procedimientos de cirugía plástica lo hacen en búsqueda de mejorar su apariencia física. Hay dos grupos de pacientes; a) Aquellos que se someten a la cirugía por el solo hecho de lucir mejor y b) Los que lo hacen por las exigencias laborales, sociales o profesionales. Esto hace que sean pacientes con aspiraciones especiales, con exigencias que en ocasiones rayan en la perfección y con poca tolerabilidad para errores, por mínimos que estos sean. Las complicaciones por anestesia no están en su margen de tolerabilidad. Estas características tan diferentes a las que tienen las personas que son intervenidas por alguna enfermedad nos deben de hacer aún más precavidos cuando planeamos la anestesia y siempre considerar las alternativas de manejo posibles, así como la posibilidad de error y complicaciones. Estos pacientes son sujetos que pueden ser anestesiados mediante diversas técnicas (Figura 1).

Figura 1. Técnicas anestesiológicas empleadas para cirugía ambulatoria

Indicaciones

La raquianestesia se usa para procedimientos quirúrgicos que involucran el abdomen, el periné, y las extremidades inferiores. Las diversas técnicas de anestesia subaracnoidea tienen indicaciones muy variadas en cirugía, y han sido muy controvertidas en cirugía ambulatoria y de estancia breve. Es válido mencionar que todo procedimiento quirúrgico ambulatorio por debajo de la sexta metámera torácica es viable de manejarse con anestesia raquídea. En algunos procedimientos de cirugía plástica ambulatoria es posible usar bloqueo subaracnoideo lumbar con difusión hasta las metámeras T2-3, para cirugía de mamas y liposucciones de tórax.(17) La tabla 1 enumera los procedimientos de cirugía cosmética ambulatorios más frecuentes en los que es posible utilizar anestesia subaracnoidea, incluyendo los casos mencionados hasta T2-T3. En algunas circunstancias es prudente utilizar la técnica epidural-intratecal combinada para garantizar la duración suficiente en algunos procedimientos, como se discute mas adelante.

Tabla 1. Procedimientos frecuentes y técnicas regionales en cirugía cosmética ambulatoria
Cirugía	Raquia		Peridural		APEC
Cirugía	Anestésico	Adyuvante	Anestésico	Adyuvante	Anestésico	Adyuvante
Liposucción	L, B, LB, R, M	C, F	L, R, B, LB, M	C, F	L, R,B, LB, M	C, F, S
Lipoescultura	B, LB, R, M	C, F	L, R, B, LB, M	C, F	L, R,B, LB, M	C, F, S
Implantes glúteos	L, B, LB, R, M	C	L, B, LB, R, M	C	L, R,B, LB, M	C, F, S
Implantes de pantorrillas	L, B, LB, R, M	C	L, B, LB, R, M	C	L, R,B, LB, M	C, F, S
Mamas con liposucción	B, LB, R, M	C, F	L, R, B, LB, M	C, F	L, R,B, LB, M	C, F. S
Mamas	-	-	L, R, B, LB, M	no	-	-
APEC= Anestesia peridural-espinal combinada L= lidocaína, B= Bupivacaína racémica, LB= Levobupivacaína, R= Ropivacaína, M= Mepivacaína, C= Clonidina, F= Fentanilo

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para que un enfermo reciba anestesia subaracnoidea se han ido modificando a través del tiempo; por ejemplo, las pacientes con toxemia del embarazo acompañada de crisis convulsivas y/o alteraciones de la coagulación eran tratadas con anestesia general cuando el embarazo se debía terminar mediante operación cesárea. Este concepto se ha modificado por completo, y ahora se recomienda la anestesia regional, muy en especial la anestesia raquídea realizada con agujas de pequeño calibre.(18) En los pacientes jóvenes se recomendaba evadir la punción dural por temor a la CPPD; diversos investigadores han mostrado que el uso de agujas de pequeño calibre, con puntas de diseños especial logran abatir la CPPD a cifras cercanas al cero. En nuestro medio, Carrada y cols.(19) compararon tres agujas raquídeas; Atraucan 26, Quincke 26 y Whitacre 27 en pacientes jóvenes y encontraron una incidencia muy baja de CPPD, sin significancia estadística entre los tres grupos.

Las contraindicaciones para utilizar anestesia subaracnoidea en pacientes ambulatorios se enumeran en la tabla 2.

Tabla 2. Contraindicaciones generales para anestesia subaracnoidea

Absolutas

· Rechazo del paciente

· Alteraciones severas de la coagulación

· Sepsis cutánea en el sitio posible de punción

Relativas

· Septicemia

· Enfermedades pre existentes del sistema nervioso central

o Esclerosis múltiple

o Espina bífida

o Neoplasias

o Hidrocefalia derivada

· Anticoagulación

· Trombocitopenia y tromboastenia

· Alteraciones anatómicas severas

· Condiciones dependientes de la precarga

o Estenosis aórtica

o Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva

· Viaje en avión en post anestésico mediato

Además de estas contraindicaciones generales, existen pocas situaciones en las que no es recomendable utilizar raquianestesia en este grupo de pacientes. Los enfermos que planeen un vuelo en los días inmediatos a su cirugía no debieran recibir anestesia raquídea ya que los cambios de presión en las cabinas de los aviones pudieran facilitar salida del LCR a través del agujero en la duramadre.(20) Los pacientes que viven lejos del sitio donde son anestesiados y que no están dispuestos a regresar al sitio donde fueron operados, en caso de que tuvieran CPPD, no deberían de ser manejados con raquianestesia, ya que si bien el riesgo de CPPD es muy bajo, el solo hecho de no poder regresar al sitio de la anestesia, implica que deberán recibir manejo por otros colegas en su lugar de origen. Esta situación podría facilitar problemas medicolegales innecesarios.

Anestésicos locales

La toxicidad sistémica de los anestésicos locales no es un factor en anestesia raquídea ya que las dosis utilizadas por esta vía son muy pequeñas si se comparan con las dosis epidurales. Sin embargo, debido al uso cada vez más frecuente de anestesia neuroaxial combinada (subaracnoidea-peridural) en pacientes ambulatorios y a las inyecciones de altas dosis de lidocaína durante liposucción, nos obliga a tener presente la posibilidad de toxicidad sistémica por inyección intravenosa inadvertida y dosis elevada total de anestésicos locales. Estos fármacos bloquean los canales rápidos de sodio no solo de las neuronas, sino de las células de otras estructuras anatómicas incluyendo los miocitos cardiacos, toxicidad que se manifiesta por convulsiones, coma, arritmias, o falla cardiaca. En teoría todos los anestésicos locales disponibles para uso clínico se pueden utilizar en el espacio subaracnoideo, sin embargo, la elección del anestésico dependerá del tipo y duración de la cirugía plástica planeada, del paciente, de nuestra experiencia y de la disponibilidad de fármacos. El perfil de recuperación anestésica de los anestésicos locales intratecales es un parámetro vital que se debe de considerar cuando se planea la anestesia.

No obstante la posibilidad de irritación transitoria de las raíces posteriores (ITRP) por lidocaína, este fármaco sigue utilizándose en la anestesia intrarraquídea para cirugía ambulatoria. Dosis de 40 mg han demostrado ser suficientes y se comparan con los resultados obtenidos con 7.5 mg de bupivacaína.(21) Dosis de 15 mg de lidocaína con 15 µg de sufentanil producen excelente anestesia con tiempo de recuperación mejor que 50 mg de lidocaína, pero 50% desarrolla prurito.(22)

Debido a la controversia no resuelta sobre la neurotoxicidad local de lidocaína intratecal, que ha hecho que este anestésico se use cada vez menos en anestesia subaracnoidea, algunos investigadores han tratado de determinar la utilidad de otros anestésicos locales en el campo de la cirugía ambulatoria, teniendo presente que el tiempo de recuperación post anestesia raquídea es importante para los pacientes, los médicos, los terceros pagadores y las unidades de cirugía ambulatoria. La disponibilidad de los anestésicos locales de la familia pipecoloxilida (PPX) (bupivacaína racémica, mepivacaína, levobupivacaína y ropivacaína) ha facilitado el manejo de la anestesia neuroaxial en la cirugía ambulatoria, en especial con el uso de bupivacaína racémica. Las modificaciones en las dosis y/o añadiendo algunos fármacos coadyuvantes ha sido un campo creciente en esta línea de investigación. Ropivacaína y levobupivacaína no han sido aprobados para su uso intratecal, sin embargo, los múltiples reportes en la literatura y el hecho de que estén libres de conservadores los hacen seguros cuando son inyectados en el espacio subaracnoideo.(23-27) Frey y su grupo (28) compararon en voluntarios sanos 100 mg de lidocaína, 15 mg de bupivacaína y 15 mg de tetracaína, los tres hiperbáricos, y encontraron que lidocaína tiene el mejor perfil de recuperación, aunque hubo variables paciente-dependientes entre los tres anestésicos locales comparados, con algunos sujetos que se recuperaron mas rápido entre los tratados con bupivacaína o tetracaína. Estos autores mencionan que el tiempo de regresión de dos y cuatro segmentos no es un parámetro fiable para predecir si un paciente ambulatorio estará apto para su alta domiciliaria. Se ha demostrado que mepivacaína intratecal es una buena alternativa a la lidocaína intratecal. Pawlowski y cols.(29) estudiaron en forma prospectiva el perfil de recuperación anestésica en 60 pacientes ambulatorios manejados con 60 y 80 mg intratecales de mepivacaína y concluyeron que ambas dosis son adecuadas, si bien los pacientes que se manejaron con 60 mg se recuperaron más rápido (20 a 30 minutos), sin que hubiera efectos secundarios. Un estudio con 1273 pacientes ambulatorios (30) manejados con mepivacaína 1.5% intratecal o intratecal-peridural demostró que 1.7% de las raquias fue inadecuada y el 6.4% tuvo ITRP. La edad promedio de los enfermos que desarrollaron ITRP fue de 48±14 años), edad significativamente mayor que los que no tuvieron ITRP (41±16) (P < 0.001).

Los anestésicos locales que utilizamos con mayor frecuencia en anestesia subaracnoidea para procedimientos ambulatorios de cirugía plástica son ropivacaína 0.75% hiperbárica, bupivacaína 0.5% y 0.75% hiperbárica, y levobupivacaína 0.5% hiperbárica. En nuestra práctica evitamos el uso de lidocaína intratecal por la posibilidad de neurotoxicidad local ya discutida. Para los casos breves preferimos dosis bajas de un anestésico local de la familia PPX, adicionado de clonidina con o sin fentanilo o sufentanilo. La tabla 3 muestra los anestésicos locales recomendados en relación a los procedimientos más frecuentes en cirugía plástica ambulatoria.

Tabla 3. Procedimientos de cirugía plástica ambulatoria y dosis de anestésicos locales intratecales*
Cirugía	Concentración del anestésico local y dosis total en mg
	Ropivacaína 0.75%	Levobupi 0.75%	Bupivacaína 0.5 a 0.75%	Lidocaína 2%
Liposucción	10 a 22.5	7.5 – 18	7.5 – 15	50 -100
Lipoescultura	10 a 22.5	7.5 – 18	7.5 – 15	50 - 100
Implantes de nalgas	15	10	10	100
Implantes de pantorrillas	15	10	10	100
Implantes de mama y liposucciónº	22.5	18	18	No
* Anestésicos locales hiperbáricos. La adición de adyuvantes dependerá del tiempo esperado de cirugía º Abordaje lumbar, con anestésico local hiperbárico. Con o sin catéter peridural lumbar alto

Cuando la cirugía programada es superior a dos horas, es recomendable adicionar algún fármaco coadyuvante. En nuestra práctica usamos clonidina en dosis de 75, 150 a 300 µg y solo ocasionalmente añadimos un opioide como fentanilo 12.5, 25 y hasta 50 µg, o sufentanilo 5 a 10 µg. Es prudente considerar que el tiempo operatorio sea más prolongado del que estiman los cirujanos ya que existen muchos ¨tiempos muertos¨ que prolongan el tiempo total que se requiere para finalizar la cirugía. Por otro lado, en cirugía cosmética suelen modificarse los planes quirúrgicos durante la intervención, lo cual es otro factor para que se incremente el tiempo.

La figura 2 muestra un esquema simple de las posibilidades de mezclas de anestésico local más adyuvantes de acuerdo con los tiempos quirúrgicos esperados. Nótese que se incluye la posibilidad de cirugías de una hora de duración, lo cual es poco frecuente en este campo; revisiones de cicatrices, liposucciones de áreas pequeñas, plastias perineales, etc. La combinación de procaína + clonidina + fentanilo es excelente, sin el fantasma de ITRP propio de la