Pros de la Anestesia Neuroaxial
en el Anciano
Dr.
Víctor M. Whizar-Lugo
Anestesiólogo-Internista
Servicios
Profesionales de Anestesiología y Clínica de Dolor
Centro
Medico del Noroeste
Tijuana
BC, México
vwhizar@anestesia-dolor.org www.anestesia-dolor.org
Importancia de la técnica empleada
Cirugías frecuentes en los ancianos y las
controversias por anestesia
Introducción
¿Anestesia regional o anestesia general en el
paciente de la tercera edad? Esta pregunta seguirá siendo una controversia no
resuelta por muchos años más, si es que llegamos a encontrar una respuesta
basada en evidencias. Aunque nos parezca inverosímil, por ahora esta elección
la debemos planear conjuntamente con el internista, el geriatra y los
cirujanos, sin escatimar los esfuerzos de otros especialistas involucrados como
pudieran ser el intensivista, el psicólogo, el neumólogo y el cardiólogo, solo
por mencionar algunos. Al revisar la información disponible encontraremos pros y contras de gran controversia y la decisión de debe de tomar de
manera meticulosa.(2,3)
En esta charla se revisan primero algunos aspectos generales
de importancia en estos pacientes y después se enfoca sobre los pros que
favorecen el uso la anestesia regional comparada con la anestesia general.
Aspectos generales
Los
cambios anatómicos, fisiológicos y conductuales, entre otros son aspectos
generales de interés que el anestesiólogo debe de tener presentes al establecer
los planes de manejo perioperatorio de los pacientes de la tercera edad. La
historia clínica y exploración física completas en la fase de evaluación preanestésica
son parte de la evaluación integral, donde el apartado sobre ingesta de
medicamentos y sustancias que interfieren con los anestésicos es de capital
importancia.
Cambios anatomofisiológicos. En las personas de la tercera edad hay cambios que se dan debido a la pérdida progresiva de células. Estas modificaciones son muy variables de individuo a individuo, de órgano a órgano, pero infaliblemente resultan en un deterioro físico y mental. La reserva funcional de los ancianos está a menudo reducida y se relaciona como uno de los factores más determinantes para aumentar la morbimortalidad. Esta baja reserva funcional es difícil de evaluar, y con frecuencia se manifiesta en situaciones de estrés, sobretodo en los periodos transanestésico y postquirúrgico. Algunos de estos cambios por deterioro celular modifican la farmacocinética y farmacodinamia de las drogas que se emplean en anestesia, por lo que es recomendable que el uso de fármacos se inicie siempre con dosis bajas y se continue también con dosis reducidas hasta alcanzar la meta fijada. La tabla 1 enumera los cambios más importantes y que se consideran como los factores determinantes de las respuestas a la anestesia general o regional, y por ende de la evolución postquirúrgica.
Tabla 1. Sumario de los
cambios anatomofisiológicos en el anciano *
|
||
Osteomuscular
|
Sistema
cardiovascular
|
Sistema
respiratorio
|
1.
Cierre de espacios intervertebrales y
foraminas
2.
Cifosis dorsal
3.
Tendencia a flexión de caderas y rodillas
4.
Colapso vertebral
5.
Osteoartrosis con calcificación de
ligamentos y cartílagos.
6.
Fragilidad ósea
7.
Daño de equilibrio
|
1.
ß de
miofibrillas, Ý Tejido conectivo
. ß Índice cardiaco
65 años 2.81, >85 años
1.6 . . Circulación lenta
2.
Respuesta al estrés
3.
Ejercicio sin Ý de FEVI. Posteriormente puede caer
4.
Arterioesclerosis
Ý RVP, HTA
5.
Ateromatosis
Predispone a isquemia cerebral, coronaria y periférica
6.
Disminución reserva cardiaca
|
1.
Contracción de la caja torácica baja con
rigidez de la pared torácica.
ß Compliance
ß Elasticidad pulmonar
2. ß Movimiento ciliar
3. Estrechamiento de bronquiolos
4. ß Superficie alveolar y Dilatación alveolar
5. Pérdida de septos alveolares
6. Colapso bronquiolar
ß volumen de cerrado
Ý atrapamiento de aire
7. ß Respuesta a hipoxia/hipercarbia
8. Disminución
reserva pulmonar
|
Tasa metabólica
basal/Riñón/Hígado
|
Sistema
nervioso central
|
Sistema
gastrointestinal
|
1. ß T.M.B.
1% cada año después de los 30 años de edad.
2. ß Tejido renal
3. ß Perfusión
renal
4. ß Filtración
glomerular
5. ß Perfusión
hepática
|
Atrofia cerebral:
1.
ß Flujo
sanguíneo cerebral
2.
ß Circulación
colateral en el polígono de Willis
3.
Déficit de autorregulación cerebral durante
HTA
4. Hipoxia poco tolerada
Pérdida neuronal:
1.
ß Actividad del
SNC
ß Requerimientos de anestesia
|
1.
Desnutrición
IMC < 22 kg/m2
2.
ß Salivación. Antisialogogos?
3.
ß Reflejos
laríngeos/faríngeos
4.
ß Masa muscular
magra
5.
Ý Proporcional
de grasa/peso
6.
ß Función
hepática
7.
ß Unión proteica
de fármacos
8.
Ý Alfa ácido
glicoproteína
9.
ß Tono
esfinteriano esofágico
|
1.
FEVI= Fracción de eyección del ventrículo
izquierdo. RVP= Resistencias
vasculares periféricas. HTA=
Hipertensión arterial. SNC= Sistema nervioso central. TMB= Tasa metabólica basal. IMC= Índice de masa corporal
|
||
* Modificado de Foulkes CD.
Geriatric anaesthesia. Refresh course lectures. 10th WCA. The Hague, Netherlands, 1992;B301
|
||
La
evaluación preanestésica deberá de ser exhaustiva, aun en los casos de
urgencia. Este paso se omite con frecuencia y es motivo de complicaciones perioperatorias
como por ejemplo interacciones farmacológicas no deseadas, sangrado no
esperado, dificultades técnicas en la intubación, en la realización de los
bloqueos, etc. La tabla 2 enlista los datos ideales que se deben de investigar
durante la entrevista con el paciente y su familia o el amigo más cercano. Solo
en aquellos casos de extrema urgencia con peligro inminente de muerte se puede
omitir esta evaluación, misma que deberá de realizarse de manera retrospectiva
a la brevedad posible con el propósito de identificar posibles complicaciones
inherentes al acto anestésico y la situación clínica integral de cada paciente.
Importancia de la técnica empleada
Decidir cual es la mejor técnica anestésica en los
pacientes de la tercera edad es una antigua controversia no resuelta. El plan
anestesiológico debe de basarse en factores tan variados y disímbolos que
incluyan el tipo de cirugía, el estado físico de cada enfermo, las habilidades
del equipo quirúrgico, la destreza y experiencia del anestestesiólogo, el tipo
de monitoreo y armamentario anestesiológico disponibles, así como las
condiciones reales del centro hospitalario donde se encuentran los pacientes.
No es lo mismo anestesiar a un anciano en un Instituto Nacional de Salud, que
hacerlo en un Hospital General remoto, o en un centro privado con equipo de
tercer nivel o con limitaciones múltiples. La patología es la misma, pero debe
de abordarse acorde con los recursos disponibles.
·
La anestesia neuroaxial bloquea la respuesta
neuroendócrina al trauma quirúrgico.
·
Tiene efectos anticatabólicos al bloquear la
degradación proteica y la hiperglicemia.
·
Disminuye la pérdida sanguínea.
·
Disminuye la incidencia de trombosis venosa
profunda y con ello es posible que baje la frecuencia de TEP, en especial en
cirugía de cadera, próstata y vascular de extremidades inferiores.
·
Disminuye la morbimortalidad perioperatoria cardiovascular y pulmonar.
·
Disminuye
la incidencia de alteraciones cognoscitivas y aparentemente no modifica la
frecuencia de delirio postoperatorio.
Tabla 2. Parámetros que conforman la evaluación
preanestésica del anciano (2)
|
|||
Parámetro
|
ASA I-II
|
Alto riesgo
|
Comentarios
|
Historia clínica
|
Si
|
Si
|
La revisión clínica general y
orientada hecha por el anestesiólogo
anticipa problemas como vía aérea difícil, anomalías de columna, alteraciones mentales, del entorno
familiar, posibilidades de demandas.
|
Exploración física
|
Si
|
Si
|
|
Consulta con otro especialista
|
N.
I.
|
Si
|
Es prudente conocer la opinión
del geriatra, neumólogo, cardiólogo, endocrinólogo, cirujano, terapista
familiar en busca de polifarmacia, interacciones medicamentosas, etc.
|
Electrocardiograma
|
Si
|
Si
|
Arritmias, isquemia,
crecimiento o dilataciones de cavidades
|
Ecocardiograma
|
No
|
R
|
Estudios obligados en pacientes
con hipertensión arterial severa, isquémicos, miocardiopatía dilatada.
|
Angiografía coronaria
|
No
|
R
|
|
Radiografía de tórax
|
N.I.
|
Si
|
Útil en fumadores, sospecha de
tuberculosis, neoplasias pulmonares, enfisema, cifosis.
|
Espirometría
|
No
|
Si
|
No se ha demostrado su
utilidad, sin embargo es recomendable en neumópatas crónicos y en cirugía de
tórax, para evaluar evolución post
anestésica inmediata
|
Biometría hemática
|
Si
|
Si
|
Considerar el estado físico.
Por ej, hay pacientes con EPOC que cursan con Hg y Ht altos, otros con IRC
que serán anémicos crónicos compensados.
|
Pruebas de coagulación
|
Si
|
Si
|
TP, TPT. INR y tiempo de
sangrado son mandatarios en anticoagulados, daño hepatocelular, sepsis grave,
ayuno prolongado, desnutrición extrema.
|
Química sanguínea completa
|
Si
|
Si
|
Evaluación renal,
hepatocelular, metabólica, electrolitos
|
General de orina
|
N.I.
|
Si
|
Pérdida de sangre y proteínas,
cambios en la densidad urinaria
|
Anestesia raquídea. La anestesia raquídea convencional es segura y
eficaz, si bien puede acompañarse de hipotensión arterial y bradicardia. Los factores que facilitan un bloqueo más
extenso en los ancianos son la degeneración gradual del sistema nervioso central y periférico, la disminución del
volumen del LCR espinal y los cambios en la configuración de la columna
lumbotorácica. Estos cambios favorecen hasta 3-4 niveles más del bloqueo
anestésico cuando se utilizan anestésicos locales hiperbáricos intraraquídeos.
No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la difusión
cefálica, bloqueo motor y cambios hemodinámicos al inyectar bupivacaína
hiperbárica en ancianos de 68 a 87 años en los espacios L3-4 vs. L4-L5, en posición de sentado. Cuando
se realiza anestesia raquídea, las dosis de anestésico local no tienen
importancia en cuanto a toxicidad sistémica se refiere, ya que el espacio subaracnoideo no está tan
vascularizado como la cavidad peridural, y no se dan concentraciones sanguíneas
suficientes para producir toxicidad sobre el cerebro o el miocardio. En
anestesia raquídea, los efectos deletéreos se refieren a la toxicidad local de
los anestésicos locales sobre la medula y a los efectos sobre el sistema
simpático. La baja súbita de la presión arterial debe evitarse con un manejo
racional entre la dosis del anestésico, prehidratación y uso de
vasoconstrictores. Las minidosis
intratecales de anestésicos locales de acción intermedia como bupivacaína,
levobupivacaína y ropivacaína, combinadas o no con opioides reducen al mínimo
las posibilidades de hipotensión arterial y proveen de excelente anestesia. En
un estudio reciente (8) se combinaron 4 mg de bupivacaína racémica+20 µg de
fentanilo para ancianos fracturados de cadera, eliminándose prácticamente el
uso de vasopresores cuando se comparó con 10 mg de bupivacaína. Martyr y su
grupo publicaron dos estudios con resultados diferentes; en su primer investigación
(9) no encontraron diferencias significativas al comparar 7.5 mg de bupivacaína
hiperbárica más 20
µg de fentanil vs. 12.5 mg de
bupivacaína hiperbárica sin opioide ya que un 59.5% tuvo hipotensión arterial,
siendo el prurito el efecto secundario más frecuente. En una investigación más
reciente estos autores (10) estudiaron 40 ancianos sometidos a
cirugía de cadera y demostraron que 9 mg de bupivacaína adicionada de 20 µg de
fentanil disminuyen la incidencia de hipotensión arterial cuando se comparan
con 11 mg de bupivacaína sin opioide, aunque puede haber más bloqueos fallidos. Sufentanil en dosis de 5 µg combinado con 7.5m de bupivacaína hiperbárica reduce la dosis de
vasopresores y provee de anestesia adecuada en este tipo de enfermos operados de
cadera.(11) Otra alternativa de manejo de los viejos fracturados de cadera es
el uso de bloqueos de plexos; de Visme y cols. (12) compararon anestesia
raquídea con 15 mg de bupivacaína vs. bloqueo
del plexo lumbar con 30 mL de lidocaína 1.33% con epinefrina y 10 mL de la
misma solución anestésica para bloqueo presacro y 5 mL para bloquear la cresta
iliaca. No hubo diferencias iniciales en la hipotensión arterial, pero el
primer grupo requirió más vasoconstrictores para estabilizar la presión arterial.
Es obvio que la dosis de bupivacaína fue elevada en este estudio, si la
comparamos con las investigaciones con dosis bajas con o sin opioides. Un
estudio español demostró que es posible disminuir la dosis de bupivacaína
hiperbárica hasta 5 mg adicionada con 15 µg de fentanil y mantener anestesia y
estabilidad hemodinámica adecuadas.(13)
Anestesia peridural. Debido a los cambios anatómicos de estos
pacientes, los bloqueos peridurales son técnicamente más difíciles de realizar
que la anestesia raquídea, y producen un estado anestésico menos profundo. La
falla del bloqueo peridural en los viejos es más factible por estos cambios
anatómicos. La figura 1 muestra dos peridurogramas en ancianos a los que se les
inyectaron 10 mL de bupivacaína con medio de contraste no iónico. Obsérvese la
salida irregular que dibuja las raíces lumbares y acumulo en la vaina del
psoas.
Asau y cols. (14) compararon anestesia raquídea vs.epidural
en pacientes mayores de 85 años fracturados de cadera. Hubo 94 intervenciones
manejadas con bloqueo extradural y 86 con raquia con bupivacaína. En el primer
grupo hubo más incidencia de falla del bloqueo así como periodos de hipotensión
arterial en los primeros 30 minutos post bloqueo. Ellos recomiendan más el uso
de raquia. El bloqueo extradural tiene ventaja sobre la
anestesia subaracnoidea en que se puede prolongar la anestesia y desde luego,
el catéter se puede usar para proveer de analgesia postoperatoria. El dolor postoperatorio de los ancianos es un serio problema ya
que es frecuente escuchar entre los colegas que estos enfermos no lo perciben
con la misma intensidad que otros enfermos. La tabla 3 sumariza las diferencias
entre anestesia general, neuroaxial y bloqueos periféricos en ancianos operados
de cadera.(15) Algunos de estos conceptos son válidos para otro tipo de cirugía
mayor en este grupo de pacientes.
Tabla 3. Comparación de técnicas
anestésicas en cirugía de cadera en ancianos*
|
|||||
Efecto
|
General
|
Peridural
|
Raquídea
|
Combinada
|
Bloqueos Periféricos
|
Sangrado quirúrgico
|
++++
|
+
|
++
|
+ a ++
|
+ a ++
|
Hipotensión arterial controlada
|
Si
|
Si
|
no
|
si
|
No
|
Riesgo de TVP y TEP
|
alto
|
Bajo
|
bajo
|
bajo
|
Bajo
|
Toxicidad por anestesia
|
remota
|
Factible
|
Muy remota
|
Factible
|
Factible
|
Hipoxia postoperatoria
|
Frecuente
|
Posible
|
Posible
|
Posible
|
Posible
|
Analgesia postoperatoria
|
No
|
Si, por varios días
|
Si, por ± 24 h. (morfina)
|
Si, por varios días, menos dosis
|
Solo con catéter
|
Dificultad técnica
|
remota
|
posible
|
posible
|
posible
|
Mas factible
|
Alteraciones cognitivas
|
++++
|
++
|
++
|
++
|
¿?
|
Delirio
|
++++
|
+++
|
+++
|
+++
|
¿?
|
*Modificada de: Whizar LV, Santos
MF. Manejo perioperatorio del anciano con fractura de cadera. En: Anestesia
regional y dolor postoperatorio. PAC Anestesia-2. Libro 9. Editores Whizar LV
y Jaramillo MJ. Editora Científica Médica Latinoamericana e Intersistemas SA
de CV. México DF. 2001:22-31.
|
|||||
Cirugías frecuentes en
ancianos y las controversias por anestesia (2)
Cirugía
Vascular. Otra
controversia de manejo anestesiológico es la
endarterectomía ya que tiene un índice significativo de morbimortalidad
perioperatoria, y se ha postulado que la anestesia regional podría disminuir
este índice. La mayor ventaja atribuida a la anestesia regional es la
posibilidad de que con un paciente despierto se monitoriza la probabilidad de
perfusión cerebral inadecuada y la necesidad inmediata de insertar un puente
vascular. Tangkanakul y su grupo (19) realizaron un meta-análisis con estudios
comparando anestesia regional vs. general encontrando que tan solo uno de tres estudios prospectivos encontró
beneficio significativo de la anestesia regional disminuyendo el uso de puentes
vasculares y hematomas. Otras ventajas atribuidas a las técnicas regionales son
menor morbilidad cardiovascular, menos días de estancia en terapia intensiva y
en el hospital, y menor costo. No obstante estos datos, se han descrito serias
desventajas como la posibilidad de intubación endotraqueal durante el
procedimiento, poca cooperación del enfermo, el hecho de que la anestesia
regional no previene de isquemia miocárdica, además de las complicaciones
atribuibles a la propia técnica regional y a los anestésicos locales
utilizados.
Los aneurismas de aorta abdominal son otra entidad de gran riesgo anestésico. Estos pacientes se manejan con anestesia general, pero el advenimiento de reparaciones quirúrgicas endovasculares ha logrado disminuir la mortalidad en este grupo de ancianos. Para los procedimientos endovasculares existe predilección por la anestesia regional incluyendo extradural, subaracnoidea simple o continua, técnicas combinadas epidurales-intratecales, aunque también se ha usado anestesia general y sedación monitorizada.(20)
Urología. La
anestesia subaracnoidea continua siendo la técnica de elección para los
procedimientos urológicos en los ancianos ya que facilita el diagnóstico
temprano de la perforación vesical y la sobrehidratación que pueden presentarse
durante la resección transuretral de la próstata. La tendencia actual es no
utilizar la lidocaína por su neurotoxicidad, la cual se ha sustituido por
bupivacaína, y recientemente por ropivacaína y levobupivacaína hiperbáricas, en
dosis de 8 a 15 mg, o con mini dosis asociadas a fentanil, con o sin morfina
subaracnoidea.
Complicaciones propias de la anestesia neuroxial son la hipotensión
arterial y la bradicardia, las cuales se pueden disminuir con dosis bajas de anestésicos
locales y cuando se presentan son de manejo relativamente fácil con líquidos,
vasopresores y atropina. Los cambios en el estado de despierto y en la función cognoscitiva
son frecuentes en los ancianos operados que pueden llevarlos a la muerte. Papaioannou y cols. (21) estudiaron 47
pacientes mayores de 60 años sometidos a cirugía mayor con anestesia general o
regional y evaluaron el estado mental pre y post anestésicos y la incidencia de
delirio en los primeros tres días del post operatorio. El estado mental (DSM
III) disminuyó en ambos grupos, pero fue significativo en los que recibieron
anestesia general (P < 0.001). Nueve pacientes tuvieron delirio el cual no
se vio afectado por el tipo de anestesia recibida. El único factor importante
para el desarrollo de delirio postanestésico en este grupo fue enfermedad
cardiovascular preexistente (P < 0.025). Estos autores concluyen que los
ancianos sometidos a anestesia general desarrollan con más frecuencia daño cognoscitivo
inmediato en comparación con los que se manejan con técnicas regionales.
La
controversia entre utilizar técnicas de anestesia general vs. anestesia regional en los ancianos va a persistir
indefinidamente.(2) La miocardio protección descrita para algunos anestésicos
halogenados es ahora un hecho clínico que ha favorecido su uso en ancianos, sin
embargo, la tremenda reducción del stress quirúrgico-anestésico que producen
las técnicas de anestesia regional son –entre otras razones- motivos validos
para utilizar anestesia regional en nuestros pacientes de la tercera edad. Si
bien aun estamos lejos de contar con un anestésico local ideal, la selección de
un determinado anestésico en los pacientes ancianos debe de sustentarse en el
mejor conocimiento del estado físico de cada enfermo, en especial sus sistemas
nervioso central, cardiovascular, la función hepatocelular y el estado de
nutrición. Por otra parte, es muy importante conocer las posibles interacciones
farmacológicas que pudieran ocurrir en este grupo de enfermos, que
habitualmente está tomando un número considerable de fármacos. Todos estos
factores van de la mano con la técnica regional que habrá de utilizarse.
La recomendación es utilizar la técnica anestésica
que menor anestésico local requiera y con ello disminuir las posibilidades de
efectos sistémicos. Otra recomendación es ajustar el tiempo habitual de
duración de los anestésicos locales y de la técnica anestésica usada al tiempo
quirúrgico esperado.
El monitoreo electrónico y de gabinete de las
constantes vitales es determinante en la vigilancia continua de los efectos
fisiológicos y tóxicos de los anestésicos locales, pero nada suple a un
anestesiólogo vigilante, con capacidad de diagnosticar y resolver los
incidentes en el momento que se presentan, y mejor aun, evitar que estos sucedan.
Hay que tener presente que una anestesia regional inadecuada tiene un impacto
negativo.
Referencias
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Revisión bibliográfica apoyada
por el proyecto REBECA de Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina
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