Un viejo con dolor es un insulto a nuestra humanidad

Dr. Víctor M. Whizar-Lugo, Dr. Francisco Anzorena-Vallarino
Servicios Profesionales de Anestesiología
y Clínica de Dolor
Centro Médico del Noroeste
Tijuana BC, México
Correo electrónico: painless@telnor.net

INTRODUCCIÓN
EL DOLOR COMO ENFERMEDAD
MANEJO DEL DOLOR
DOLOR POR HERPES ZOSTER AGUDO Y NEURALGIA POSTHERPÉTICA
OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO MALIGNO, CON ÉNFASIS EN DOLOR OSTEOARTICULAR Y MUSCULAR.
NEURALGIA TRIGEMINAL
CONCLUSIONES
REFERENCIAS

Las personas que han sabido llegar por arriba de los 65 años de edad, además de estar plenas de sabiduría y experiencia, han sido expuestas al proceso natural del envejecimiento que ha generado cambios determinantes en su vida, en su cuerpo y en su mente. La variabilidad de estos cambios determina las condiciones de la existencia de estas personas; así hay quienes habiendo llegado a ser viejos continúan produciendo en abundancia física e intelectual y otros que apenas iniciada la tercera edad han dejado de ser útiles a sí mismo y a la sociedad en la que interactúan.
La expectativa de vida de los seres humanos ha ido extendiéndose desde la edad de piedra hasta la actualidad. Los cavernícolas tenían una edad media de 20 años, mientras que en la época de la antigua Grecia las guerras, los atropellos del clima y las enfermedades hacían que el promedio de vida oscilara alrededor de los 35 años, en la era moderna este promedio de vida mejoró hasta llegar a los 50 años y en la actualidad nuestra longevidad media varia entre los 65 y 75 años, dependiendo de factores muy variados. Los cambios demográficos mundiales en los últimos 50 años han mostrado un aumento considerable de la población anciana sobre todo en los países mas industrializados, aunque mas de la mitad de ancianos habitan en los países en desarrollo y se ha calculado que para el año 2020 el 75% de la población mundial estará compuesta por ancianos (1).
EL objetivo de esta charla es revisar algunos conceptos generales de diagnóstico y manejo del dolor crónico en las personas de la tercera edad, para luego discutir algunos algunos ejemplos prácticos. El tema es muy amplio, por lo cual seleccionamos solo algunos aspectos que por su importancia, su frecuencia en la práctica rutinaria, su controversia o el reto que significa obtener un manejo adecuado, pudieran ser para todos nosotros de utilidad esta mañana.

El Dolor como Enfermedad

En una ocasión una de mis pacientes ancianas acudió a mi oficina porque tenía dolor crónico moderado en el hombro derecho. En ese entonces no conocía de la importancia de comprender el dolor como una enfermedad, así que le contesté: Doña Juanita, que esperaba Ud. a sus 94 años de edad, ese dolor es por la “bola de años que lleva encima¨. Doña Juana, era una persona muy vivaz sin perder tiempo me replicó; Oye doctor, el otro hombro tiene la misma edad y no me molesta”.
Para comprender el sufrimiento de estas personas debemos de asimilar al dolor crónico como una enfermedad y no puramente como "el síntoma o los síndromes" que todos aprendimos en la escuela de medicina. Entre los especialistas en dolor y algunos pocos especialistas en otras áreas de la medicina, es bien conocido el impacto que sobre el dolor generan los aspectos psicológicos, ambientales, familiares, sociales, etc., que hacen que este sufrimiento sea actualmente concebido como una enfermedad per se. El concepto actual de dolor crónico como enfermedad y no como síntoma ha sido el cimiento de las clínicas del dolor, y ha servido como una base sólida para el estudio y manejo de las personas que lo sufren. Es importante mencionar que esta idea no es aplicable al dolor agudo, el cual debe ser siempre manejado como un síntoma, como una complicada señal de alarma que nos está diciendo que algo no está funcionando correctamente. En contraste con esta alarma útil, el dolor crónico carece de beneficio biológico y no debe de ser considerado como una señal de alerta, sino como una entidad nosológica que requiere de un abordaje diagnóstico y terapéutico interdisciplinario o multidisciplinario.
Si el dolor agudo implica una complicada señal orgánica, el dolor crónico involucra una maraña de sistemas que en la actualidad no tiene respuestas a todas sus interrogantes. Desafortunadamente y a pesar de los avances en el conocimiento del dolor crónico continúan existiendo barreras que impiden un entendimiento y tratamiento óptimos de estas personas. Wilson (2) menciona algunos de estos obstáculos, entre los de mayor impacto se encuentran: a) la persistencia del modelo biomédico que excluye los aspectos psicosociales y el consiguiente error en no concebir que el dolor es una experiencia biopsicosocial que incluye interacciones familiares de capital interés, b) La permanencia de algunas mitologías con respecto al dolor, entre las que destaca la creencia de que el dolor es un síntoma útil y necesario para la sobrevivencia, c) El conocimiento tan escaso que tenemos los profesionales de la salud sobre aspectos básicos de dolor y el interés prácticamente ausente en el alivio del mismo, lo cual genera el uso inapropiado de los procedimientos de diagnostico y terapéutica, d) La poca disponibilidad de interacciones no farmacológicas, e) La ignorancia y el temor generalizado sobre el uso de opioides en el dolor crónico no oncológico, f) La poca disponibilidad de opioides y la pésima regulación sanitaria sobre su uso, g) Sistemas de salud indiferentes al dolor y su resistencia al cambio, g) Finalmente, Wilson alude a la poca educación que existe sobre el dolor en la población en general, que aunada a la creencia general de que el dolor es parte natural y esperada del envejecimiento, hace que las personas de la tercera edad se vean aun mas abandonadas en la búsqueda del alivio del dolor.
Incidencia de Dolor Crónico en la Tercera Edad
El dolor crónico es una entidad común y con frecuencia incapacitante en las personas de la tercera edad. La atención social y médica integral de estos ancianos es frustrante debido a que el abordaje de estudio y tratamiento suele basarse en el modelo biomédico antes mencionado, que considera al dolor como una manifestación de un evento nociceptivo resultante de daño tisular. La detección del dolor crónico en los ancianos que viven en los asilos o en casas de recuperación es ignorado en mas de la mitad de los pacientes, especialmente en los enfermos con problemas de comunicación. Sengstaken y King (3) estudiaron 100 residentes de una casa para ancianos de los cuales 60 tenían demencia y 24 de ellos catalogados como "no comunicativos". El 66% de los comunicativos tenían dolor crónico, de los cuales el 34% no habían sido identificado por sus médicos como portadores de dolor. Los médicos informaron dolor crónico solo en el 43% de los comunicativos y en un 17% de los no comunicativos. El 21% de los primeros recibieron acetaminofen por horario y solo el 4% del segundo grupo recibía el analgésico. Estos autores señalan la grave falta en el diagnostico del dolor crónico, muy en especial en los ancianos no comunicativos.
Entre un 15 a 20% de las personas mayores de 65 años sufren de daño físico y cognoscitivo que dificultan su capacidad para realizar sus actividades de la vida diaria de tal manera que requieren de la ayuda de terceras personas (4). Se ha encontrado que los individuos con alteraciones cognoscitivas tienen mas dolor y depresión, y que esta combinación es mas frecuente en los pacientes mas viejos (5).
Valoración del dolor en las personas ancianas
Uno de los mitos acerca de la vejez es pensar que a medida que la gente se torna anciana mas se van pareciendo unos a otros. Sin embargo, la geriatría moderna ha demostrado que cuando la gente se hace vieja sus semejanzas van desapareciendo a tal grado que entre mas ancianos menos parecidos (6). Todos estos cambios fisiológicos y psicológicos de los viejos dificultan la evaluación correcta del dolor; la falta de memoria, la depresión y las diversas alteraciones sensoriales son factores que en ocasiones son difíciles o imposibles de evitar. Cuando evaluamos a un anciano con dolor crónico nos enfrentamos con la dificultad para elegir las escalas de medición de intensidad del dolor, los cuestionarios sobre dolor mejor adaptados, así como las pruebas psicoafectivas mas apropiadas a estos pacientes. Por otra parte, los cuestionarios de valoración han sido traducidos del ingles al español y no siempre tienen una aplicación correcta. Recientemente hemos validado el MPQ-SV en diferentes países de habla hispana, incluyendo Argentina, Costa Rica, España, México y Panamá, en pacientes adultos incluyendo ancianos, encontrándose que su aplicabilidad es útil en nuestros pacientes mexicanos ya que mantiene sus características psicométricas (7).
Como se ha mencionado, el daño cognoscitivo se ha asociado a un índice de bajo reporte de dolor en los pacientes ancianos; Parmelee y cols (8) estudiaron 758 residentes de una institución urbana a los cuales les evaluaron su estado cognoscitivo, su capacidad para autoinformar la intensidad y sitios del dolor, capacidad funcional y estado físico y encontraron que 372 estaban cognoscitivamente intactos, 297 moderadamente lesionados y 89 severamente dañados. El 79% informó cuando menos un sitio de dolor, aunque la intensidad en general fue muy baja. Las quejas por dolor disminuyeron a medida que se incrementaba el daño cognoscitivo, pero la asociación entre daño cognoscitivo y dolor fue muy pequeña, pero estadísticamente significativa sugiriendo que los pacientes con mayor daño cognoscitivo pudieran tener una pobre comunicación de su dolor, sus informes sobre su dolor son tan validos como los que están cognoscitivamente intactos. En un grupo de 48 ancianos hospitalizados, solo el 46% fue capaz de utilizar una escala verbal análoga de valoración de dolor, no obstante que el 58% manifestaba verbalmente dolor (9). Los ancianos con enfermedad de Alzheimer tienen afectadas las funciones cognoscitivas y afectivas y se sabe que la experiencia dolorosa resulta de una compleja integración de los procesos sensoriales, cognoscitivos y afectivos. Rainero y su grupo (10) analizaron los efectos de la estimulación eléctrica sobre el sistema nervioso autónomo en ancianos sin y con Alzheimer encontrando que estimulaciones moderadas produjeron respuestas autonómicas disminuidas en los ancianos portadores de Alzheimer con una percepción normal del dolor, mientras que la estimulación eléctrica intensa produjo una respuesta muy similar en ambos grupos, con una respuesta dolorosa disminuida en Alzheimer, indicando que estos enfermos tienen un elevado umbral para la activación autonómica y tolerancia al dolor. Hadjistavropoulos T y cols (11) han utilizado la escala FACS (facial action coding system) para evaluar el dolor en ancianos con dolor musculoesquelético durante los programas de rehabilitación física. Esta escala incluye gesticulaciones tan variadas como elevaciones de las cejas, de la frente, mejillas, movimientos de labios, de los párpados etc. y encontraron que no solo pudieron discriminar entre dolor y ausencia del mismo, sino que pudieron determinar variabilidades de la experiencia dolorosa.
La cuantificación de la intensidad del dolor es otro problema. En ancianos sin alteraciones cognoscitivas es relativamente fácil utilizar escalas visuales o verbales, pero cuando hay alteraciones cognoscitivas, estas formas de medición no son útiles.
El estudio de las actitudes de los pacientes con dolor crónico o "Conducta Dolorosa" (Pain Behavior) tiene alrededor de dos décadas de haberse introducido como parte de la evaluación integral de estos enfermos y nos ha facilitado el entendimiento de la forma conductual de este especial grupo de pacientes.

Manejo del Dolor

Una vez comprendido el dolor crónico como una enfermedad es determinante establecer una rutina diagnóstica y terapéutica con carácter de interdisciplinaria en la cual el abordaje de los pacientes incluya; además de los especialistas habituales en el campo de la algología, al geriatra. Desafortunadamente esta situación no se da con la frecuencia debida; así, la tendencia natural de los especialistas no conocedores del dolor crónico como una enfermedad propia es a ejecutar sus conocimientos en forma aislada, así por ej: el neurocirujano piensa que el dolor crónico es candidato para la interrupción de las vías de dolor, para el ortopedista un canal estrecho significa cirugía obligatoria, el internista y el reumatólogo siempre pensaran que el dolor artrítico se debe aliviar con el uso crónico de analgésicos antiinflamatorios no esteroides, el anestesiólogo considera que los bloqueos son panacea en el alivio de estos enfermos. Es pues muy importante continuar con la educación del personal de salud hasta lograr que el dolor crónico sea visto con mayor interés, sea comprendido como un sufrimiento innecesario, antifisiológico y devastador. En el estudio de Grymonpre y Kirshen citado líneas arriba, la enfermeras informaron dolor en el 71% y el manejo farmacológico se consideró inadecuado; solo 3 de los 48 enfermos recibían analgésicos con horario fijo y por demanda, limitándose la prescripción de analgésicos a tan solo 4 fármacos. La fisioterapia fue el único método no farmacológico empleado. No obstante todas estas fallas, el 62% de los enfermos y el 77% de las enfermeras se sentían satisfechas con el manejo analgésico. Estos datos están acordes con otros investigadores y con nuestra rutina institucional. En general, se puede afirmar que poco hemos avanzado en interesar a los médicos y personal de salud, en la importancia que reviste entender y tratar a las personas con dolor. Lo que es aun mas dramático, es observar que los pacientes mismos consideran al dolor como parte normal del proceso de envejecimiento o de ciertas enfermedades agudas o crónicas. Así pues, hay que tratar a estas personas, independientemente de las causas de su dolor (figura 1), para regresarlas a sus actividades cotidianas a la brevedad posible (12).
En el manejo multidisciplinario/interdisciplinario de los ancianos con dolor sería prudente que el geriatra actualizado, o al menos interesado en el dolor, actuara como médico de cabecera, como capitán del barco, o como director de una orquesta en la cual su mayor labor es hacer comprender a sus músicos que las partituras por ejecutar deben ser armonizadas en varias direcciones con el único fin de aliviar el sufrimiento de estas personas. Las estrategias de manejo de los ancianos con dolor crónico se dividen en cuatro: a) Drogas analgésicas, b) Medicamentos adyuvantes, c) Modalidades no Farmacológicas y d) Técnicas invasivas.
Analgésicos
Los analgésicos son parte fundamental en el tratamiento inicial de los pacientes con dolor crónico. En los ancianos, el uso racional de analgésicos cobra mayor importancia debido a que estos pacientes habitualmente tienen una disminución de las funciones hepática y renal que afecta el metabolismo y la excreción de estas drogas. De esta manera, la selección del analgésico debe de ser hecha considerando estos factores, además de la toxicidad propia de cada droga. En términos generales se consideran dos grandes grupos de analgésicos; los analgésicos opioides y los no opioides.
Opioides. Los opioides son la piedra angular en el tratamiento del dolor agudo y del dolor por cáncer. En los pacientes con dolor crónico no oncológico el uso prolongado de opioides usualmente es rechazado por los médicos, los pacientes y sus familiares debido a su preocupación sobre adicción, tolerancia, efectos físicos colaterales, alteraciones psicoconductuales así como su ineficacia analgésica. Antes de considerar el uso crónico de opioides en el manejo del dolor crónico es importante mencionar que la tolerancia, la dependencia física y la adicción, no son determinantes de importancia en el manejo crónico de opioides, cuando estos se prescriben de una manera inteligente y racional.
Hasta hace una década se consideraba como una contraindicación relativa y con frecuencia se establecían programas de detoxificación de opioides en los pacientes que acudían a las clínicas del dolor antes de ser aceptados para un manejo multidisciplinario o durante su estancia hospitalaria en los programas de manejo integral. En los últimos 10 años, este pensamiento ha tenido un cambio brusco; basado en las observaciones empíricas y en la experiencia positiva con el uso crónico de opioides en pacientes con dolor oncológico en los que se logra hasta un 70-90% de alivio, en los cuales la tolerancia, la dependencia física y la conducta aberrante orientada a la adicción están prácticamente ausentes. Se inició un movimiento tendiente a utilizar opioides agonistas puros y algunos narcóticos agonistas parciales en las personas que sufren dolor crónico benigno con el objetivo de determinar el papel que pudieran tener el uso crónico de opioides en estos pacientes. Melzack (13) menciona que la morfina no debe de ser prescrita de manera indiscriminada y urge a los legisladores, a las dependencias policíacas y a los proveedores de servicios de salud la necesidad de diferenciar entre un adicto de la calle y el paciente que toma opioides para aliviar su dolor. Aunque esta conducta terapéutica no ha sido aceptada por completo, los estudios iniciales demostraron dos grupos diferentes de pacientes con dolor crónico no oncológico; el primer grupo y tal vez el mas numeroso son personas que no son candidatos al uso crónico de opioides ya que desarrollaran tolerancia, con mayor frecuencia e intensidad de efectos colaterales, neuropsicotoxicidad, deterioro funcional, prevaricación sobre el uso de drogas con poca respuesta analgésica. Un segundo grupo de pacientes, pueden obtener analgesia opioide parcial sostenida, son de fácil manejo, no desarrollan tolerancia, sobretodo cuando las dosis se han ido incrementando paulatinamente hasta alcanzar un nivel terapéutico, y no tienen efectos secundarios de difícil manejo ni alteraciones psicoconductuales (14). Desdichadamente no se ha encontrado un perfil para cada uno de estos grupos, por lo que cuando se plantea el uso crónico de opioides, es necesario una vigilancia estrecha de la respuesta analgésica y de los efectos colaterales, a la vez que es de capital importancia iniciar estos fármacos con dosis pequeñas, crecientes y por horario fijo. En la actualidad no hay datos suficientes que sustenten la idea de que el dolor crónico no oncológico en general, o algún subgrupo en especial de pacientes no responderán al uso crónico de opioides por lo que esta modalidad terapéutica no debiera de negarse a este tipo de enfermos.
Analgésicos no opiodes. Existen dos grandes tipos de analgésicos sin efecto opioide; el acetaminofen y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
El acetaminofen no tiene efecto sobre la inflamación y tiene poca utilidad en los ancianos ya que la mayoría de ellos tienen un componente inflamatorio. Las dosis recomendadas oscilan entre 600 a 1000 mg cada 4 a 6 h. En dosis altas y prolongadas puede ser toxico para el hígado y el riñón.
Los AINES han sido descritos como la piedra angular en el manejo del dolor crónico no oncológico. Existen tal vez demasiados analgésicos de este tipo en el mercado, y hasta el momento no se ha demostrado que unos sean mejor que otros. El advenimiento del los COX2 es el adelanto mas reciente ya que son menos tóxicos para la mucosa gástrica aunque siguen conservando la posibilidad de toxicidad renal, sobre todo en uso crónico. La elección de un AINES depende de su efectividad, efectos secundarios y de su costo. Este ultimo factor, con frecuencia es una limitante para el uso de los nuevos AINES.
Los AINES se caracterizan por efectos adversos frecuentes que incluyen intolerancia gástrica, sangrado gastrointestinal, daño renal (sobretodo cuando la función renal esta previamente dañada), confusión, pueden inducir broncoespasmo en los asmáticos o en los portadores de pólipos nasales. También deben de ser usados con cuidado en los casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Un efecto temido que rara vez produce consecuencias es su interacción con la adhesividad plaquetaria. Valdecoxib es un novedoso inhibidor COX-2 recientemente aprobado para su uso crónico en tratamiento de osteoartritis y artritis reumatoide que ha demostrado ser superior al placebo y comparable al efecto analgésico de naproxen (15).
Drogas Adyuvantes. Los medicamentos no analgésicos que de alguna forma influencian el alivio de la manifestación dolorosa se conocen como adyuvantes. El uso combinado de analgésicos y adyuvantes optimizan la respuesta analgésica y minimizan los efectos secundarios de los primeros. Los adyuvantes mas conocidos y utilizados son las drogas antidepresivas las cuales tienen un papel preponderante en el tratamiento integral de estos pacientes. Por un lado, se les ha identificado un poder analgésico leve y por el otro se ha visto que elevan el umbral al dolor. Es bien sabido que la depresión es un acompañante muy frecuente del dolor crónico por lo que estos fármacos están en la primera línea de prescripción, al lado de los analgésicos.
Los mecanismos precisos mediante los cuales estos fármacos reducen el dolor no son del todo comprendidos. Como se mencionó antes, existe una correlación clara entre dolor crónico y depresión; el dolor crónico suele asociarse con depresión en alguna etapa de su evolución y la depresión puede asociarse con síntomas somáticos. Por otra parte, se sabe que la serotonina y la norepinefrina son algunos de los neurotransmisores de las vías de dolor y que estos mismos neurotransmisores se encuentran alterados en los estados depresivos. Ha sido sugerido que el efecto de los fármacos antidepresivos sobre la depresión son el mecanismo de su acción analgésica en los enfermos con dolor crónico. Sin embargo, se sabe que aun en los pacientes sin depresión existe un efecto analgésico y que en los pacientes con el binomio depresión-dolor crónico, el efecto analgésico se logra con dosis y concentraciones plasmáticas muy por debajo de las utilizadas en la depresión. Hay evidencias de que los antidepresivos cíclicos tienen efecto analgésico per se el cual es independiente de su acción antidepresiva. Las vías descendentes del dolor se proyectan desde la corteza hacia el tallo y la médula espinal disminuyendo la transmisión dolorosa hacia los centros cerebrales, actuando como un mecanismo de adaptación que modula la respuesta algésica. En los ancianos se recomienda el uso de amitriptilina o maprotilina iniciando siempre con dosis muy bajas del índole de 10 mg al día, dosis que se va escalando según la respuesta. Es recomendable no pasar de los 75-100 mg por día debido a que dosis mayores no incrementan la mejoría y si favorecen serios efectos secundarios.
El uso de benzodiazepinas es también común, el alprazolam es con mucho la droga de elección ya que no incrementa la depresión, es poco adictivo y es un potente inductor del sueño. Los anticonvulsivantes son medicamentos muy utilizados en el dolor neuropático; la carbamazepina, la difenilhidantoína y mas recientemente la gabapentina son drogas de elección en la neuralgia del trigémino. Gabapentina ha sido exagerada en su uso en dolor neuropático, aunque ha demostrado cierta utilidad en neuropatía diabética y NPH. En un estudio reciente (16) encontramos 25 pacientes con dolor neuropático que tuvieron resistencia a gabapentina, a los que asociamos lamotrigina en dosis creciente logrando que en 12 casos se suspendiera gabapentina y en 11 pacientes se mantuviera la asociación gabapentina-lamotrigina. En 17 enfermos se obtuvo alivio adecuado del dolor. Lamotrigina es un anticonvulsivante que al igual que gabapentina, ha tenido un papel relevante en el tratamiento del dolor neuropático como neuralgia trigeminal. Otros adyuvantes son los anestésicos locales endovenosos o inyectados en los puntos gatillo, algunos antiarrítmicos como la mexiletina tienen utilidad en algunas neuralgias como la diabética. Los relajantes musculares, antihistamínicos, esteroides, fenotiazinas, butirofenonas, ocreotida, etc. son solo algunos ejemplos de medicamentos que coadyuvan en modular la respuesta a los analgésicos.
Algunos estudios en animales han demostrado que los agonistas de los receptores NMDA previenen o alivian algunas de las manifestaciones de la sensibilización central, como por ej: la alodinia y la hiperalgesia. Ketamina y dextrometorfan son dos antagonistas de estos receptores que están disponibles clínicamente. Un estudio reciente (17) que incluyó pacientes jóvenes y ancianos con dolores radiculares y neurálgicos demostró que 100 mg orales de dextrometorfan no tienen efecto aditivo a 15 mg de morfina endovenosa.
La combinación racional de uno o mas adyuvantes con los analgésicos y los procedimientos no farmacológicos son un campo enorme dentro de las posibilidades de tratamiento del dolor crónico. El uso apropiado de estos medicamentos y la vigilancia estrecha de sus efectos colaterales es un reto a la investigación en algología, especialmente en los ancianos.

Modalidades no Farmacológicas

El uso de tratamientos no farmacológicos en el tratamiento del dolor es tan antiguo como la humanidad. Los masajes, las compresas humedocalientes, la acupuntura y otras técnicas datan desde épocas prehistóricas. El conocimiento de que el dolor crónico tiene una participación no tisular ha hecho que el abordaje no farmacológico se ponga de nuevo en boga. La educación de los pacientes y de la familia sobre estos aspectos no biomédicos es parte fundamental de estos abordajes.

Síndromes Dolorosos Frecuentes o interesantes

A continuación, y de un forma muy sucinta, se mencionan algunas entidades que consideramos de interés revisar. Desde luego que no se pretende agotar el tema, pero si interesarlos a revisar profundamente estos conceptos por lo que se anotan algunas referencias útiles.

Dolor por herpes zoster agudo (HZA) y neuralgia postherpética (NPH).

El HZA es una infección viral propia de los adultos, que se debe a la reactivación del virus varicela zoster que ha estado latente en el SNC, habitualmente en los ganglios de las raíces posteriores. Por razones no bien conocidas, estos virus se manifiestan como HZA caracterizado por la aparición de dolor y vesículas en el trayecto de uno o mas nervios y que puede o no evolucionar a NPH. La reactivación de virus varicela zoster en el adulto se ha atribuido a alteraciones en el sistema inmune celular, siendo mas frecuente en los enfermos diabéticos, los portadores de cáncer, de SIDA, o bien, en los que toman medicamentos inmunosupresores como los esteroides, quimioterapia, etc. En los mayores de 60 años no portadores de deficiencias inmunes, el HZA tendrá un comportamiento similar al inmunocomprometido, y un porcentaje alto terminará en NPH.
Tradicionalmente estos enfermos se manejan con antivirales y analgésicos comunes durante la fase aguda. Sin embargo, se ha encontrado que los ancianos pueden evolucionar a NPH - para la cual no existe un manejo satisfactorio- por lo que es necesario establecer tratamientos que no solo quiten el dolor en la fase aguda, sino que prevengan la evolución a NPH. El bloqueo simpático es este manejo. En nuestra experiencia con mas de 200 casos de ancianos con HZA, el bloqueo simpático con anestésicos locales, en sus diversas modalidades y realizado en la fase temprana de la enfermedad es un manejo afectivo del dolor agudo y pudiera ser determinante en la prevención de la NPH (18). Se pueden utilizar cualquier tipo de anestésico local, pero se ha recomendado bupivacaína en concentraciones de hasta 0.25%, aunque recientemente hemos tenido experiencia con ropivacaína (19) un novedoso anestésico local menos tóxico que bupivacaína, el cual ofrece los mismos resultados analgésicos con menor posibilidad de efectos deletéreos en el sistema cardiovascular y nervioso central.

Opioides y dolor crónico musculoesquelético

Como se mencionó líneas arriba, el dolor crónico no maligno en el anciano a menudo está sin un manejo adecuado, debido en parte a la fobia por el uso de opioides que tienen los médicos y los pacientes. Actualmente sabemos que no existe una justificación científica para esta conducta y que diversos tipos de síndromes o entidades dolorosas crónicas, incluyendo algunos con dolor neuropático, responden adecuadamente al uso racional de opioides crónicamente. La tabla 1 muestra algunos factores que interfieren con la respuesta analgésica a los opioides.
La prescripción de analgésicos en el anciano con dolor crónico debe establecerse racionalmente. Hay que tener presente que no existen esquemas con monodrogas, habiéndose reconocido que la combinación de drogas favorece la respuesta analgésica y disminuye los efectos colaterales de los fármacos usados. El dolor crónico nociceptivo, como el osteomuscular, responde muy bien al uso combinado de AINES con opioides, pero el dolor neurogénico también puede responder al uso de narcóticos. Se ha demostrado que oxicodona de liberación controlada es útil en neuralgia trigeminal y en NPH.
La eficacia de los opiodes en dolor crónico no oncológico debe evaluarse sopesando la libertad que ofrece el estar libre de dolor vs los efectos deletéreos de estas drogas; lo cual es importante ya que cada paciente tendrá una respuesta diferente (20). La elección del opioide es muy controvertida. Se ha recomendado hacer una prueba breve con opioides de acción corta. Cuando esta prueba es positiva, se cambia a opioides de liberación prolongada, de los cuales en México tenemos morfina y oxicodona. Buprenorfina, un opioide agonista parcial con vida media prolongada es útil en algunos pacientes, aunque su alta incidencia de nausea y vomito al inicio del tratamiento, con frecuencia hace que los enfermos abandonen el manejo. En ocasiones el elevado costo de los opioides de liberación prolongada hacen imposible manejo a largo plazo. En estos casos el tramadol pudiera ser la mejor opción. Dosis de 25 a 50 mg suelen ser muy útiles en dolor articular.
En síntesis, el plan de manejo debe de ser diseñado para cada individuo y su familia, de acuerdo al tipo e intensidad de dolor, sin olvidar que existen otras modalidades de manejo, incluyendo las no farmacológicas. Una vez que iniciamos opioides, debemos comunicar al paciente y a su familia los posibles beneficios y los riesgos potenciales del uso crónico de narcóticos. Por otra parte, debemos conocer la disponibilidad de estas drogas en el área geográfica donde habita el paciente y la factibilidad de que los pueda adquirir. Los opioides no deben de administrase sin una evaluación completa del paciente con dolor.

Neuralgia trigeminal

La neuralgia del V par o tic douloureux es una enfermedad misteriosa, extraordinariamente debilitante, reconocida desde la época de los griegos y los romanos. Las primeras descripciones aparecieron en el siglo XVII y los relatos clásicos detallados fueron hechos por Locke en 1677, André en 1756, Fothergill en 1773 y Pujol en 1787. En 1877, Trousseau fue el primero en reconocerla como una entidad distinta. No obstante lo antiguo de la enfermedad y los avances en el conocimiento de su fisiopatología, su etiología no ha sido completamente dilucidada. Algunos piensan que se debe a compresión, tracción y/o distorsión del trigémino a nivel del tallo cerebral por un vaso aberrante. Otras causas de NT pueden ser los tumores de lento crecimiento o la esclerosis múltiple por desmielinización neural. El manejo de la NT es muy controvertido y continua siendo un reto terapéutico. El tratamiento actual se orienta a un periodo de prueba con medicamentos antiepilépticos y adyuvantes. Cuando el manejo farmacológico falla, se consideran opciones invasivas neurodestructivas o la descompresión vascular. Estos procedimientos pueden aliviar el dolor de una manera temporal o definitiva. La selección del manejo terapéutico invasivo se hace en relación al paciente, a la experiencia del medico tratante y del procedimiento disponible. En nuestra práctica (21,22) los casos fallidos al manejo medico los tratamos con neurolisis guiada con tomografía axial computarizada para colocar la aguja durante la neurolisis percutánea del V. En casos extremos de pacientes con imposibilidad transitoria para ingerir medicamentos, es posible administrarlos por la vía rectal; recomendamos enemas de retención cada 6 h. con gabapentina 400 mg, carbamazepina 400 mg, baclofen 20 mg, además de mantener la administración iv de difenilhidantoína. Con este manejo encontramos concentraciones plasmáticas de carbamazepina de 6.5 mcg-mL (4-10), de gabapentina de 0.5 mcg/mL (2-20), difenilhidantoína 6.5 mcg/mL (4-10) y no detectamos baclofen (23). .

Conclusiones

En esta mañana hemos visto juntos solo algunos aspectos del dolor en las personas ancianas, sin pretender en ningún momento abarcar el tema con la amplitud debida. Los conceptos vertidos son resultado de la experiencia y el estudio de los temas revisados. El único mensaje para llevar de regreso a casa es que nuestros ancianos sufren de dolor crónico y agudo de la misma manera que nosotros, y que como médicos es nuestra responsabilidad estudiarlos detenidamente y ofrecerles lo que actualmente es mas aceptado.

Referencias

1. Ferrel BA. Overview of aging and pain in the elderly. En: Ferrel BR, Ferrel BA, editors. Seattle: IASP Press 1996;1-10.
2. Wilson PR. On rest and pain. Editorial. The Clin J Pain 1996:12;163.
3. Sengstaken EA, King SA. The problems of pain and its detection among geriatric nursing home residents. J A Geriatr Soc 1993;41:541-544.
4. Vladeck BC. Long-term care for the elderly. The future of nursing homes. West J Med 1989;150:215-220.
5. Brown SC, Glass JM, Park DC. The relationship of pain and depression to cognitive function in rheumatoid arthritis patients. Pain 2002;96;279-284.
6. Peterson M. Physical aspects of aging: Is there such a thing as 'normal'? Geriatrics 1994;49:45-49.
7. Lázaro C, Caseras X, Whizar LV, Wenk R, Baldioceda F, Bernal R, Ovalle A, Torrubia R, Baños JE. Psychometric properties of a spanish version of the McGill pain Questionnary in several spanish-speakeing countries. Clin J Pain 2001;17365-374.
8. Parmelee PA, Smith B, Katz IR. Pain complaints and cognitive status among elderly institution residentes. J Am Geriatr Soc 1993;41:517-522.
9. Grymnpre RE, Kirshen AJ. The management of pain in the hospitalized elderly. AJPM 1993;3:19195.
10. Rainero I, Vighetti S, Bergamasco B, Pinessi L, Benedetti F. Autonomic responses and pain perception in Alzheimer’s disease. Eur J Pain 2000;4:267-274.
11. Hadjistavropoulos T, LaChapelle DL, Hadjistavropoulos HD, Green S, Asmundson GJG. Using facial expressions to assess musculoskeletal pain in older persons. Eur J Pain 2002;6:179-187.
12. Lukert BP. Vertebral compression fractures: How to manage pain, avoid disability. Geriatrics 1994;49:22-26.
13. Melzalk R, The tragedy of nedless pain. Scientific Amer 1990;262:27-33.
14. Portenoy RK. Opioid therapy for chronic nonmalignant pain; A review of the critical issues. J Pain Symptom Manage 1996;11:203-217.
15. Cunningham AJ, Haase KK. Valdecoxib: a new COX-2 inhibitor. AJPM 2002;12:86-94.
16. Whizar LV, Cisneros CR, Estrada CR, Solar LC. Lamotrigine for gabapentin resitant neuropathic pain. IASP. 10th World Congress on Pain. San Diego USA,2002.
17. Heiskanen T, Hartel B, Dahl ML, Sépala T, Kalso E. Analgesic effects of dextrometorphan and morphine in patients with chronic pain. Pain 2002;96:261-267.
18. Whizar LV, Carrada PS Islas VJ. Herpes zoster agudo y neuralgia postherpetica. Papel del bloqueo simpático con anestésicos locales. Rev Mex Anest 1996;19:183-193.
19. Whizar LV, Carrada PS, Martínez AMA, Reyes AMA, Rubio GB, Cueva RA. Bloqueo simpático con ropivacaína 0.25% en dolor por herpes zoster agudo. Rev Mex Anest 1998;21:151-158.
20. Evans PJD. Opioids for chronic musculoskeletal pain. En: Opioid sensitivity of chronic noncancer pain. IASP Press, Seattle. Editado por Kalso E, McQuay HJ, Wiesenfeld-Hallin Z. Progress in pain research and management 1999:14:349-365.
21. Whizar LV, Carrada PS .Trigeminal neurolysis under CT scan guide. 9th World Congress on Pain. Viena, Austria. Abstract 206. Book of abstract.IASP Press. Seatlle USA, 1999.
22. Whizar LV, Carrada PS, Segovia GC, Cisneros CR. Neurolisis del trigémino bajo control tomografico en un paciente de alto riesgo. Informe de un caso. RMA 1999;22:43-48.
23. Figueroa GT, Whizar LV, Reyes AM, Godines VE, Anzorena VF, De Lille FR. Rectal antiepileptics drugs: an alternative route for severe trigeminal pain. A case report. IASP. 10th World Congress on Pain. San Diego USA, 2002.

Revisón apoyada por el proyecto REBECA de Servicios Profesionales de Anestesiología en Tijuana BC, México.