Anestesia Subaracnoidea en Cirugía Plástica Ambulatoria

Dr. Víctor M. Whizar-Lugo*, Dr. Roberto Cisneros-Corral*, Dr. Miguel A. Reyes-Aveleyra*, Dr. Jaime Campos-León**, Andrey Shakhov**

*Anestesiólogo

Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Médico del Noreste
Tijuana B.C., México
vwhizar@anestesia-dolor.org
www.anestesia-dolor.org

** Cirujano Plástico
Campos-León Clinic
Torre 7
Tijuana B.C., México
www.TJlipo.com

Introducción

La anestesia subaracnoidea fue incorporada a la práctica clínica durante la última década del siglo XIX por Bier en Alemania y Tuffier en Francia. La primera raquianestesia en América se atribuye a Tait y Caglieri en San Francisco California, y en México fue Pardo el primer médico en utilizarla en 1900, en la ciudad de Oaxaca.(1,2). Desde entonces esta técnica anestésica ha tenido una aceptación muy variable entre los pacientes, los cirujanos y los anestesiólogos. En 1947, Cecil Roe y Albert Wooley desarrollaron daño neural permanente después de anestesia raquídea con chinchocaína administrada el mismo día y por el mismo anestesiólogo. Durante 11 años el caso ocupó de múltiples discusiones en las cortes Inglesas y finalmente produjo un efecto negativo en la evolución de la anestesia subaracnoidea, no solo en el reino Unido, sino en todo el mundo,(3) retrasando el desarrollo de esta modalidad anestésica. Noble y Murray,(4) Moore y cols.(5) Dripps y Vandam,(6) y Scott y Thorburn (7) revisaron miles de pacientes y dejaron firme el concepto de que la anestesia por vía subaracnoidea es un procedimiento seguro. Estos estudios y el advenimiento de nuevos anestésicos locales fueron factores determinantes para que muchos entusiastas redescubrieran los beneficios de esta técnica; sin embargo, la sombra de la cefalea postpunción dural (CPPD) ha sido un factor limitante en la aceptación de este procedimiento anestésico, en especial en los pacientes ambulatorios. En 1985 Flaatten y Reader (8) hicieron un estudio prospectivo en 51 pacientes jóvenes ambulatorios manejados con raquianestesia administrada a través de agujas 25. Estos autores encontraron CPPD en 37.2%, dolor lumbar postoperatorio en 54.9%. El 31.4% de estos pacientes hubieran preferido ser tratados con anestesia general. La conclusión errónea de esta investigación fue que la anestesia espinal no es una técnica adecuada en pacientes jóvenes ambulatorios. Por fortuna esta sugerencia no ha sido aceptada y existen múltiples estudios que muestran las bondades de la anestesia espinal con agujas de pequeño calibre, ya sea de punta roma, cortante o de corte especial en enfermos sometidos a procedimientos quirúrgicos que son dados de alta el mismo día.(9,10,11) Capdevila y Dadure (12) consideran que las diversas técnicas de anestesia regional, incluyendo la raquianestesia, son superiores a la anestesia general en este tipo de pacientes al limitar los efectos adversos y readmisiones al hospital, con un mejor control del dolor posquirúrgico. El estudio de Lennox y cols.(13) comparó anestesia espinal vs. desflurano en pacientes ginecológicas ambulatorias y demostraron, además de un costo más reducido con la raquianestesia, que el 50% de las que recibieron anestesia general requirieron analgesia postoperatoria vs. 0% en las que se manejaron con bloqueo subaracnoideo. Otro estudio Canadiense (14) no encontró diferencias de costo entre ambas técnicas y si mostró que administrar anestesia espinal consume más tiempo (18 ± 8 min vs. 10 ± 3 min), con mayor tiempo en la sala de recuperación postanestésica (123 ± 51 min. vs. 94 ± 48 min.). Los requerimientos de antieméticos fueron mayores en anestesia general (8% vs. 14%), mientras que la necesidad de analgésicos en el postquirúrigo inmediato fue de tan sólo 25% en los que se manejaron con raquia vs. 75% en el grupo tratado con anestesia general.

El crecimiento de procedimientos ambulatorios en cirugía cosmética requiere de técnicas anestésicas eficaces que permitan altas domiciliarias seguras al poco tiempo de terminada la cirugía. La anestesia subaracnoidea llena estos requerimientos ya que produce un estado anestésico óptimo, fácil de administrar, de inicio rápido, y de bajo costo. El fantasma de la CPPD casi ha desaparecido con el uso de las nuevas agujas espinales y la recuperación del bloqueo motor y sensorial puede manipularse de acuerdo al tiempo operatorio cuando se utilizan en forma racional los anestésicos locales y fármacos coadyuvantes disponibles para uso clínico. Los efectos secundarios son de fácil manejo y las complicaciones son muy raras.

La anestesia subaracnoidea es una opción de manejo que cuando es seleccionada con precisión brinda suficientes ventajas sobre otras técnicas, en especial sobre la anestesia general. En esta charla se revisan los fundamentos, fármacos, técnicas y complicaciones de la anestesia subaracnoidea para cirugías plásticas en pacientes ambulatorios.

Fundamentos generales

No obstante las ventajas de la anestesia subaracnoidea, muchos médicos la evitan argumentando efectos colaterales perioperatorios y recuperación lenta que puede prolongar el alta domiciliaria.(15) La aparición en el mercado internacional de agujas espinales mejoradas, y la disposición de novedosos anestésicos locales levoisoméricos y fármacos adyuvantes menos tóxicos y de larga duración de acción han hecho de la raquianestesia un procedimiento que hoy en día vuelve a ser utilizado con más frecuencia y seguridad. Aún en los pacientes jóvenes y en los ambulatorios, que habían sido considerados como de alto riesgo para desarrollar CPPD la anestesia espinal es ahora utilizada con frecuencia creciente, si bien, persisten algunas controversias.(16)

Las personas que son sometidas a procedimientos de cirugía plástica lo hacen en búsqueda de mejorar su apariencia física. Hay dos grupos de pacientes; a) Aquellos que se someten a la cirugía por el solo hecho de lucir mejor y b) Los que lo hacen por las exigencias laborales, sociales o profesionales. Esto hace que sean pacientes con aspiraciones especiales, con exigencias que en ocasiones rayan en la perfección y con poca tolerabilidad para errores, por mínimos que estos sean. Las complicaciones por anestesia no están en su margen de tolerabilidad. Estas características tan diferentes a las que tienen las personas que son intervenidas por alguna enfermedad nos deben de hacer aún más precavidos cuando planeamos la anestesia y siempre considerar las alternativas de manejo posibles, así como la posibilidad de error y complicaciones. Estos pacientes son sujetos que pueden ser anestesiados mediante diversas técnicas (Figura 1).

imagen2

Figura 1. Técnicas anestesiológicas empleadas para cirugía ambulatoria

Indicaciones

La raquianestesia se usa para procedimientos quirúrgicos que involucran el abdomen, el periné, y las extremidades inferiores. Las diversas técnicas de anestesia subaracnoidea tienen indicaciones muy variadas en cirugía, y han sido muy controvertidas en cirugía ambulatoria y de estancia breve. Es válido mencionar que todo procedimiento quirúrgico ambulatorio por debajo de la sexta metámera torácica es viable de manejarse con anestesia raquídea. En algunos procedimientos de cirugía plástica ambulatoria es posible usar bloqueo subaracnoideo lumbar con difusión hasta las metámeras T2-3, para cirugía de mamas y liposucciones de tórax.(17) La tabla 1 enumera los procedimientos de cirugía cosmética ambulatorios más frecuentes en los que es posible utilizar anestesia subaracnoidea, incluyendo los casos mencionados hasta T2-T3. En algunas circunstancias es prudente utilizar la técnica epidural-intratecal combinada para garantizar la duración suficiente en algunos procedimientos, como se discute mas adelante.

Tabla 1. Procedimientos frecuentes y técnicas regionales en cirugía cosmética ambulatoria
Cirugía	Raquia		Peridural		APEC
Cirugía	Anestésico	Adyuvante	Anestésico	Adyuvante	Anestésico	Adyuvante
Liposucción	L, B, LB, R, M	C, F	L, R, B, LB, M	C, F	L, R,B, LB, M	C, F, S
Lipoescultura	B, LB, R, M	C, F	L, R, B, LB, M	C, F	L, R,B, LB, M	C, F, S
Implantes glúteos	L, B, LB, R, M	C	L, B, LB, R, M	C	L, R,B, LB, M	C, F, S
Implantes de pantorrillas	L, B, LB, R, M	C	L, B, LB, R, M	C	L, R,B, LB, M	C, F, S
Mamas con liposucción	B, LB, R, M	C, F	L, R, B, LB, M	C, F	L, R,B, LB, M	C, F. S
Mamas	-	-	L, R, B, LB, M	no	-	-
APEC= Anestesia peridural-espinal combinada L= lidocaína, B= Bupivacaína racémica, LB= Levobupivacaína, R= Ropivacaína, M= Mepivacaína, C= Clonidina, F= Fentanilo

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para que un enfermo reciba anestesia subaracnoidea se han ido modificando a través del tiempo; por ejemplo, las pacientes con toxemia del embarazo acompañada de crisis convulsivas y/o alteraciones de la coagulación eran tratadas con anestesia general cuando el embarazo se debía terminar mediante operación cesárea. Este concepto se ha modificado por completo, y ahora se recomienda la anestesia regional, muy en especial la anestesia raquídea realizada con agujas de pequeño calibre.(18) En los pacientes jóvenes se recomendaba evadir la punción dural por temor a la CPPD; diversos investigadores han mostrado que el uso de agujas de pequeño calibre, con puntas de diseños especial logran abatir la CPPD a cifras cercanas al cero. En nuestro medio, Carrada y cols.(19) compararon tres agujas raquídeas; Atraucan 26, Quincke 26 y Whitacre 27 en pacientes jóvenes y encontraron una incidencia muy baja de CPPD, sin significancia estadística entre los tres grupos.

Las contraindicaciones para utilizar anestesia subaracnoidea en pacientes ambulatorios se enumeran en la tabla 2.

Tabla 2. Contraindicaciones generales para anestesia subaracnoidea

Absolutas

Rechazo del paciente
Alteraciones severas de la coagulación
Sepsis cutánea en el sitio posible de punción

Relativas

Septicemia
Enfermedades pre existentes del sistema nervioso central

Esclerosis múltiple
Espina bífida
Neoplasias
Hidrocefalia derivada

Anticoagulación
Trombocitopenia y tromboastenia
Alteraciones anatómicas severas
Condiciones dependientes de la precarga

Estenosis aórtica
Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva

Viaje en avión en post anestésico mediato

Además de estas contraindicaciones generales, existen pocas situaciones en las que no es recomendable utilizar raquianestesia en este grupo de pacientes. Los enfermos que planeen un vuelo en los días inmediatos a su cirugía no debieran recibir anestesia raquídea ya que los cambios de presión en las cabinas de los aviones pudieran facilitar salida del LCR a través del agujero en la duramadre.(20) Los pacientes que viven lejos del sitio donde son anestesiados y que no están dispuestos a regresar al sitio donde fueron operados, en caso de que tuvieran CPPD, no deberían de ser manejados con raquianestesia, ya que si bien el riesgo de CPPD es muy bajo, el solo hecho de no poder regresar al sitio de la anestesia, implica que deberán recibir manejo por otros colegas en su lugar de origen. Esta situación podría facilitar problemas medicolegales innecesarios.

Anestésicos locales

La toxicidad sistémica de los anestésicos locales no es un factor en anestesia raquídea ya que las dosis utilizadas por esta vía son muy pequeñas si se comparan con las dosis epidurales. Sin embargo, debido al uso cada vez más frecuente de anestesia neuroaxial combinada (subaracnoidea-peridural) en pacientes ambulatorios y a las inyecciones de altas dosis de lidocaína durante liposucción, nos obliga a tener presente la posibilidad de toxicidad sistémica por inyección intravenosa inadvertida y dosis elevada total de anestésicos locales. Estos fármacos bloquean los canales rápidos de sodio no solo de las neuronas, sino de las células de otras estructuras anatómicas incluyendo los miocitos cardiacos, toxicidad que se manifiesta por convulsiones, coma, arritmias, o falla cardiaca. En teoría todos los anestésicos locales disponibles para uso clínico se pueden utilizar en el espacio subaracnoideo, sin embargo, la elección del anestésico dependerá del tipo y duración de la cirugía plástica planeada, del paciente, de nuestra experiencia y de la disponibilidad de fármacos. El perfil de recuperación anestésica de los anestésicos locales intratecales es un parámetro vital que se debe de considerar cuando se planea la anestesia.

No obstante la posibilidad de irritación transitoria de las raíces posteriores (ITRP) por lidocaína, este fármaco sigue utilizándose en la anestesia intrarraquídea para cirugía ambulatoria. Dosis de 40 mg han demostrado ser suficientes y se comparan con los resultados obtenidos con 7.5 mg de bupivacaína.(21) Dosis de 15 mg de lidocaína con 15 µg de sufentanil producen excelente anestesia con tiempo de recuperación mejor que 50 mg de lidocaína, pero 50% desarrolla prurito.(22)

Debido a la controversia no resuelta sobre la neurotoxicidad local de lidocaína intratecal, que ha hecho que este anestésico se use cada vez menos en anestesia subaracnoidea, algunos investigadores han tratado de determinar la utilidad de otros anestésicos locales en el campo de la cirugía ambulatoria, teniendo presente que el tiempo de recuperación post anestesia raquídea es importante para los pacientes, los médicos, los terceros pagadores y las unidades de cirugía ambulatoria. La disponibilidad de los anestésicos locales de la familia pipecoloxilida (PPX) (bupivacaína racémica, mepivacaína, levobupivacaína y ropivacaína) ha facilitado el manejo de la anestesia neuroaxial en la cirugía ambulatoria, en especial con el uso de bupivacaína racémica. Las modificaciones en las dosis y/o añadiendo algunos fármacos coadyuvantes ha sido un campo creciente en esta línea de investigación. Ropivacaína y levobupivacaína no han sido aprobados para su uso intratecal, sin embargo, los múltiples reportes en la literatura y el hecho de que estén libres de conservadores los hacen seguros cuando son inyectados en el espacio subaracnoideo.(23-27) Frey y su grupo (28) compararon en voluntarios sanos 100 mg de lidocaína, 15 mg de bupivacaína y 15 mg de tetracaína, los tres hiperbáricos, y encontraron que lidocaína tiene el mejor perfil de recuperación, aunque hubo variables paciente-dependientes entre los tres anestésicos locales comparados, con algunos sujetos que se recuperaron mas rápido entre los tratados con bupivacaína o tetracaína. Estos autores mencionan que el tiempo de regresión de dos y cuatro segmentos no es un parámetro fiable para predecir si un paciente ambulatorio estará apto para su alta domiciliaria. Se ha demostrado que mepivacaína intratecal es una buena alternativa a la lidocaína intratecal. Pawlowski y cols.(29) estudiaron en forma prospectiva el perfil de recuperación anestésica en 60 pacientes ambulatorios manejados con 60 y 80 mg intratecales de mepivacaína y concluyeron que ambas dosis son adecuadas, si bien los pacientes que se manejaron con 60 mg se recuperaron más rápido (20 a 30 minutos), sin que hubiera efectos secundarios. Un estudio con 1273 pacientes ambulatorios (30) manejados con mepivacaína 1.5% intratecal o intratecal-peridural demostró que 1.7% de las raquias fue inadecuada y el 6.4% tuvo ITRP. La edad promedio de los enfermos que desarrollaron ITRP fue de 48±14 años), edad significativamente mayor que los que no tuvieron ITRP (41±16) (P < 0.001).

Los anestésicos locales que utilizamos con mayor frecuencia en anestesia subaracnoidea para procedimientos ambulatorios de cirugía plástica son ropivacaína 0.75% hiperbárica, bupivacaína 0.5% y 0.75% hiperbárica, y levobupivacaína 0.5% hiperbárica. En nuestra práctica evitamos el uso de lidocaína intratecal por la posibilidad de neurotoxicidad local ya discutida. Para los casos breves preferimos dosis bajas de un anestésico local de la familia PPX, adicionado de clonidina con o sin fentanilo o sufentanilo. La tabla 3 muestra los anestésicos locales recomendados en relación a los procedimientos más frecuentes en cirugía plástica ambulatoria.

Tabla 3. Procedimientos de cirugía plástica ambulatoria y dosis de anestésicos locales intratecales*
Cirugía	Concentración del anestésico local y dosis total en mg
	Ropivacaína 0.75%	Levobupi 0.75%	Bupivacaína 0.5 a 0.75%	Lidocaína 2%
Liposucción	10 a 22.5	7.5 – 18	7.5 – 15	50 -100
Lipoescultura	10 a 22.5	7.5 – 18	7.5 – 15	50 - 100
Implantes de nalgas	15	10	10	100
Implantes de pantorrillas	15	10	10	100
Implantes de mama y liposucciónº	22.5	18	18	No
* Anestésicos locales hiperbáricos. La adición de adyuvantes dependerá del tiempo esperado de cirugía º Abordaje lumbar, con anestésico local hiperbárico. Con o sin catéter peridural lumbar alto

Cuando la cirugía programada es superior a dos horas, es recomendable adicionar algún fármaco coadyuvante. En nuestra práctica usamos clonidina en dosis de 75, 150 a 300 µg y solo ocasionalmente añadimos un opioide como fentanilo 12.5, 25 y hasta 50 µg, o sufentanilo 5 a 10 µg. Es prudente considerar que el tiempo operatorio sea más prolongado del que estiman los cirujanos ya que existen muchos ¨tiempos muertos¨ que prolongan el tiempo total que se requiere para finalizar la cirugía. Por otro lado, en cirugía cosmética suelen modificarse los planes quirúrgicos durante la intervención, lo cual es otro factor para que se incremente el tiempo.

La figura 2 muestra un esquema simple de las posibilidades de mezclas de anestésico local más adyuvantes de acuerdo con los tiempos quirúrgicos esperados. Nótese que se incluye la posibilidad de cirugías de una hora de duración, lo cual es poco frecuente en este campo; revisiones de cicatrices, liposucciones de áreas pequeñas, plastias perineales, etc. La combinación de procaína + clonidina + fentanilo es excelente, sin el fantasma de ITRP propio de la lidocaína intratecal. Las dosis bajas de anestésico local PPX son buenas, pero suelen durar más tiempo y en un entorno muy ocupado, pudieran prolongar el tiempo de alta domiciliaria. Para cirugías de hasta 2 horas de duración los anestésicos locales PPX en dosis bajas y adicionados de drogas adyuvantes son una combinación idónea.

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Figura 2. Anestésicos locales subaracnoideos y aditivos para cirugía plástica ambulatoria

Los anestésicos locales hiperbáricos tienen una difusión cefálica intratecal más amplia que los isobáricos lo cual es útil en procedimientos altos. Los isobáricos son mejor en pelvis y extremidades inferiores. No se recomienda la epinefrina ya que alarga el tiempo de recuperación a diferencia de los opioides o la clonidina. Los opioides, en especial el fentanilo, mejoran la calidad de la anestesia sin afectar la recuperación.

Técnicas

Como se observa en las tablas 1 y 3, diversos procedimientos de cirugía plástica ambulatoria por debajo de la metámera T2 se pueden realizar con anestesia neuroaxial, ya sea esta peridural, subaracnoidea, o combinada. La anestesia subaracnoidea tiene la ventaja sobre el bloqueo extradural de ser de más fácil aplicación, de rápida instalación, proveer excelentes condiciones operatorias para las diversas necesidades quirúrgicas, bajo costo, y sin toxicidad sistémica por anestésicos locales. La elección de una técnica sobre la otra dependerá de factores tan variados como las habilidades del anestesiólogo, características de los pacientes y de la unidad quirúrgica.(31,32,33)

La anestesia subaracnoidea en los procedimientos de cirugía plástica ambulatoria se puede hacer con inyección simple, con o sin fármacos adyuvantes, en dosis usuales o dosis bajas, o combinada con anestesia extradural. La anestesia espinal contínua con catéteres subaracnoideos no ha sido descrita en procedimientos ambulatorios de cirugía plástica. Nosotros preferimos la inyección simple, adicionada con clonidina y solo ocasionalmente añadimos fentanilo o sufentanilo. Como se discute más adelante, no es recomendable adicionar morfina por sus efectos prolongados.

Inyección simple.La anestesia raquídea con monodosis es una técnica fácil de hacer, muy segura, económica, que produce un bloqueo anestésico y motor profundos, y con una baja incidencia de falla y efectos colaterales indeseables. Es el procedimiento más utilizado en cirugías breves y de mediana duración. Se recomienda usar agujas de pequeño calibre 26,27, 29, de punta roma, cortante o de corte especial.

Dosis bajas.La disminución de la dosis intratecal, ya sea en el total de mg, en la concentración del anestésico local (volumen), o en ambas, es una práctica cotidiana en anestesia intratecal. Se asume que la dosis total es más importante que el volumen. Las dosis bajas de anestésicos locales de acción prologada tienen un papel muy importante en los pacientes ambulatorios. Un estudio comparativo con 6 mg de bupivacaína hipobárica (0.5% en 1.2 mL) vs. 6.1 mg de bupivacaína casi hipobárica (0.18% en 3.4 mL) tuvieron efectos semejantes sobre el nivel anestésico, duración del bloqueo sensitivo y motor en pacientes sometidos a artroscopia de la rodilla,(34) independientemente del volumen en que fueron administrados. Gupta y cols.(35) estudiaron 40 pacientes ambulatorios sometidos a plastía inguinal comparando 6 mg de bupivacaína vs. 7.5 mg de bupivacaína, ambas dosis adicionadas con 25 µg de fentanilo encontrando resultados semejantes en cuanto a difusión, duración y regresión del bloqueo sensitivo. El grupo que recibió 6 mg requirió de más analgesia complementaria transoperatoria, pero también tuvieron una recuperación motora más rápida. Siete casos requirieron sondeo vesical y dos se retuvieron durante la noche. El tiempo de recuperación para ser dados de alta fue de 350 y 445 min respectivamente. Estos autores concluyeron que 7.5 mg de bupivacaína subaracnoidea mezclados con 25 µg defentanilo son una alternativa a la anestesia general, sin embargo existe riesgo de retención urinaria.

Dosis entre 5 y 8 mg de ropivacaína, levobupivacaína o bupivacaína proporcionan hasta 150 minutos de anestesia intratecal. Este tiempo es suficiente para la mayoría de los procedimientos ambulatorios en cirugía cosmética, tiempo que se puede prolongar con la adición de clonidina. La prolongación del tiempo de acción del anestésico local al adicionar clonidina es dependiente de la dosis de esta última. Dosis de 150 a 300 µg pueden prolongar la anestesia raquídea hasta 3 a 4 horas. Somnolencia, bradicardia e hipotensión arterial de fácil control son los efectos mas frecuentes con estas dosis intratecales.

Subaracnoidea-peridural combinada. En aquellos casos más prolongados o cuando no se cuenta con anestésicos locales de larga acción, es prudente colocar un catéter peridural lumbar inerte, con dirección cefálica. Esto garantiza que en caso de que la cirugía se prolongue se pueda aumentar el tiempo anestésico. Cuando se usa esta técnica siempre se debe de inyectar una dosis epidural de prueba ya que es posible que el catéter pueda migrar al espacio subdural o subaracnoideo, o haber migración del anestésico o adyuvantes a través del orificio dural previo.(36)

Inyección con adyuvantes. El uso de drogas adyuvantes de los anestésicos locales subaracnoideos tiene tres objetivos: a) Disminuir las dosis de los anestésicos locales, y b) Prolongar el efecto anestésico y c) Analgesia postoperatoria. La elección de los adyuvantes se basa en el tipo y duración de la cirugía. La adrenalina es con mucho, el adyuvante que más se utilizaba en anestesia subaracnoidea antes de la llegada de los opioides neuroaxiales. Yaksh y Rudy en 1976 (37) demostraron que los opioides intratecales producen analgesia potente y selectiva, sin efecto supraespinal. El mecanismo de acción que explica este resultado analgésico es debido a; 1) La interacción tanto de ligandos endógenos como de ligandos naturales, semisintéticos o sintéticos de origen exógeno con los nociceptores espinales disminuyen la liberación de péptidos neurotransmisores en las fibras aferentes pequeñas y 2) Producen una disminución de la respuesta excitatoria del glutamato.(38) La aplicación de opioides por vía espinal con fines analgésicos fue descrita por primera ocasión en humanos en 1977 cuando Wang (39) informó sus investigaciones en ratas y mencionó su estudio clínico con morfina intratecal en pacientes con dolor rebelde secundario a cáncer. En este informe el autor hace hincapié en la importancia de tratar el dolor sin afectar otras funciones neurológicas. Dos años después Behar y cols.(40) mencionaron el uso de la morfina peridural en pacientes con dolor secundario a cáncer y Wang y su grupo (41) publicaron el uso de morfina intratecal en 8 pacientes con dolor oncológico a los cuales les inyectó 0.5 a 1.0 mg de morfina obteniendo analgesia de 12 a 24 horas. Ya en este estudio Wang sugería la posibilidad de utilizar analgesia epidural opioide en obstetricia y en dolor postoperatorio. En 1980 Tung y cols.(42) publicaron el primer trabajo con morfina intratecal para tratar el dolor postoperatorio. El uso de los opioides intratecales es un procedimiento rutinario que ha influido dramáticamente en la optimización de la anestesia subaracnoidea y el control del dolor posquirúrgico. Fentanilo en dosis de 12.5, 25 y 50 µg o sufentanilo 5 y 10 µg son los fármacos de elección para coadyuvar la anestesia subaracnoidea en pacientes ambulatorios. En este grupo de enfermos no es recomendable utilizar morfina subaracnoidea ya que puede inducir imposibilidad para la micción, lo cual produce distensión de la vejiga con dolor intenso. En nuestra práctica hemos tenido dos pacientes especiales de liposucción ambulatoria que se manejaron con 150 y 200 µg de morfina + 10 mg de ropivacaína 0.75% y desarrollaron retención urinaria que ameritó sondeo vesical en su domicilio. Como se mencionó al inicio de esta charla, los pacientes de cirugía plástica tienen un perfil especial y efectos secundarios como estos les parecen serias complicaciones anestesiológicas que pudieran inducir conflictos medicolegales. La figura 2 muestra algunas de las combinaciones que utilizamos en nuestra rutina.

Complicaciones

No obstante que la raquianestesia se inició con un caso complicado de CPPD hace más de 100 años, se ha demostrado que la anestesia subaracnoidea es una técnica muy segura, tanto en los pacientes ambulatorios como en los no ambulatorios. El estudio de las complicaciones por neurotoxicidad local de los anestésicos locales ha tenido dos etapas; las investigaciones posteriores al caso de Wolley y Roe en Gran Bretaña y los estudios que se han hecho para explicar los casos de cauda equina y de ITRP que fueron publicados en la última década del siglo pasado. Se hace una descripción muy breve de las complicaciones más frecuentes o importantes. Para una descripción más amplia de las complicaciones de la anestesia neuroaxial se recomienda al lector revise nuestro artículo insertado en este libro de memorias.

Inmediatas. En este grupo se incluyen los efectos deletéreos que se presentan de inmediato, ya sea por falla en la colocación del bloqueo o por efecto de la anestesia subaracnoidea.

Falla de la raquia. Aunque la anestesia subaracnoidea es muy segura y fracasa en pocas ocasiones, se han descrito diversos mecanismos para explicar esta falla, incluyendo la posición parcial de la punta de la aguja espinal en el espacio subdural o en el espacio peridural, dosis inadecuada, caducidad del anestésico local, inyección en una apéndice del saco dural, dosis inadecuada, punción raquídea muy baja, acumulo inadecuado de anestésico local hiperbárico en sitios sacros sin la difusión cefálica deseada (distribución inadecuada) y en ocasiones cuando la cirugía se prolonga más allá del tiempo de la raquianestesia. Cuando falla un bloqueo subaracnoideo es posible repetirlo después de cuando menos 20 a 30 minutos, lo cual permite la seguridad que el primer intento de inyección no tendrá efectos sumatorios con la segunda dosis de anestésico local. Se debe estar seguro de que la primera dosis alcanzó su máximo efecto. Recordar que la difusión de los anestésicos locales puede ser muy lenta en algunos pacientes. La espera de 20 a 30 minutos nos asegura que la mayor parte del anestésico que alcanzó el espacio subaracnoideo se ha ¨fijado¨ en el tejido neural. La inyección repetida en el mismo espacio, o aún mejor en espacios superiores usualmente produce un bloqueo subaracnoideo adecuado. Se ha recomendado que durante el segundo intento de raquia no se utilicen opioides (si estos se usaron en el primer intento) ya que eventualmente podría producirse depresión respiratoria tardía. También es prudente no volver a usar vasoconstrictores en la segunda inyección que podrían conducir a daño neural severo por isquemia.(43) La adición de clonidina podría ser mas segura durante la segunda raquia, ya que las dosis intratecales de este fármaco son muy amplias (30 hasta 450 µg).

Anestesia espinal total. Esta complicación es mas frecuente durante el intento de bloqueo extradural al producirse una punción dural inadvertida seguida de inyección de volúmenes altos de anestésicos locales. En la raquia intencionada es raro que el anestésico inyectado alcance nivel torácicos altos o metámeras cervicales no planeadas. Esto sucede por dosis inapropiadas, descuido en manipular la posición del paciente cuando se inyectan anestésicos locales hipo o hiperbáricos. Si el nivel es muy alto, se puede acompañar de bradicardia, paro cardiaco y/o falla ventilatoria que requiere apoyo farmacológico y ventilatorio.

Trauma directo. Con todas las técnicas anestésicas se han descrito casos aislados de daño neural, que por fortuna en su mayoría evolucionan a la curación espontánea. Sin embargo, algunos pacientes han desarrollado lesiones neurales permanentes y ha sido extraordinariamente difícil probar que no en todos estos desafortunados enfermos, la causa no fue la anestesia, es especial, cuando se trata de anestesia intratecal. El contacto suave de la aguja con la médula espinal o en las raíces nerviosas puede manifestarse por parestesias, y no se consideran como daño definitivo. El daño directo sobre la médula espinal o los nervios de la cola de caballo puede manifestarse con dolor quemante intenso en la cintura, pelvis o extremidades inferiores, acompañado con disestesia, alodinia y sensación de adormecimiento que puede no seguir los dermatomas correspondientes a las estructuras dañadas. Se acompaña de disfunción vesical, intestinal, sexual, etc. El trauma neurológico por la aguja de raquia es un evento muy raro que sucede por punciones accidentales en el cono medular, sobretodo cuando este se localiza por debajo de L2.

Hipotensión arterial, bradicardia y paro cardiaco. En 1988 Caplan (44) llamó la atención al publicar 14 casos de paro cardiaco no esperado durante anestesia espinal evento que continua presentándose hasta 1 por cada 1000 raquianestesias.(45,46,47,48) La intensidad del daño es considerablemente alta y existen actualmente 170 casos de paro cardiaco durante anestesia subaracnoidea o peridural en el informe de la ASA (Close Claims Study), donde casi el 90% de estas demandas son por daño cerebral o muerte.(49) Se ha encontrado disminución del diámetro ventricular izquierdo en voluntarios sanos con bradicardia secundaria al bloqueo simpático, la cual se revierte con posición de Trendelemburg e infusión rápida de líquidos i.v. que recupera el retorno venoso. La anestesia espinal reduce la presión auricular derecha un 36% con bloqueos por debajo de T4 y hasta un 53% con niveles más altos,(50) debido a vasodilatación con redistribución del volumen central hacia la zona esplácnica y las extremidades inferiores. Esta disminución de la precarga propicia bradicardia mediada por tres mecanismos reflejos diferentes: disminución de la frecuencia del marcapaso cardiaco por disminución de la distensión de sus fibras, disminución de la ¨presión de disparo¨ de los baro receptores de la aurícula derecha y la vena cava superior, y el involucro del reflejo de Bezold-Jarish al estimularse los receptores del ventrículo izquierdo por la caída del volumen ventricular. La respuesta vagal a la baja de la precarga produce aun más bradicardia que puede acompañarse con nausea, vomito, diaforesis y síncope, que puede progresar a colapso cardiovascular y muerte.(51) La hidratación prebloqueo y transbloqueo, la posición de Trendelemburg y el uso oportuno de atropina, efedrina, fenilefrina, epinefrina o norepinefrina son parte del manejo preventivo y/o curativo de estos efectos deletéreos de la raquianestesia.

Mediatas. En este grupo se incluyen las complicaciones que ocurren una vez que ha desaparecido el bloqueo anestésico y antes de un mes de evolución.

Síndrome de irritación transitoria de raíces posteriores. En 1993 (52) Schneider y cols. llamaron la atención sobre la neurotoxicidad de lidocaína intratecal manifestada por irritación transitoria de las raíces posteriores (ITRP), síndrome que puede ser producido por diversos anestésicos locales. Existe especulación sobre las posibles causas de la neurotoxicidad local de los anestésicos locales habiéndose demostrado alteraciones mitocondriales, en la homeostasis del calcio, apoptosis, necrosis neuronal en grado variable, con degeneración axonal en las raíces y columnas posteriores,(53,54) y que al parecer no se modifican al disminuir la concentración ni la baricidad del anestésico local. Este síndrome se caracteriza por dolor lumbar moderado a severo, con irradiación hacia las nalgas y/o las extremidades inferiores. Estas manifestaciones se inician 12 a 36 horas después de aplicado el bloqueo subaracnoideo y duran de 2 a 5 días, desapareciendo de manera espontánea. Ha sido descrito con todos los anestésicos locales intratecales, si bien, es más común con lidocaína entre el 4% al 40 %. Se ha relacionado un riesgo mayor en posiciones de litotomía o durante artroscopia de rodilla, trauma por la aguja, y espasmos musculares. Si bien se le ha relacionado con anestesia ambulatoria, Silvanto y su grupo (55) demostraron que no existe relación con la ambulación temprana y la ITRP después de 50 mg intratecales de lidocaína 2% en pacientes sometidos a artroscopia de rodilla.

Cefalea postpunción dural. August Bier fue el primero en informar el desarrollo de CPPD y la atribuyó a la salida del LCR hacia el espacio extradural a través del orificio en la duramadre. Este concepto sigue siendo válido y es mucho lo que se ha escrito en relación a su prevención y manejo. Reina y cols (56) puncionaron duras madres obtenidas de cinco personas recién fallecidas, encontrando que las agujas Quincke 25 producen agujeros bien definidos sin reacción inflamatoria, mientras que las agujas Whitacre 25 dejan un agujero dural por separación y disrupción de las fibras de colágena con un componente de reacción inflamatoria. Estos autores argumentan que el edema que se produce por esta reacción inflamatoria es el responsable del cierre del agujero dural, que clínicamente se traduciría como menor incidencia de CPPD al evitar mayor pérdida de LCR. Si bien, este argumento parece razonable, persiste la pregunta sobre los cambios inflamatorios que se suceden horas o días después de la punción dural, recordando que la CPPD clásica se presenta en el segundo o tercer día de la punción dural. Con un patrón tisular inflamatorio como factor protector de CPPD cabe la pregunta; ¿Los esteroides peridurales estarían contraindicados en el tratamiento de la CPPD?. Otro cuestionamiento no resuelto; ¿Es mejor producir mayor trauma dural con la aguja espinal para disminuir la incidencia de CPPD? Se trata de una complicación muy restrictiva de las actividades de la vida diaria, que cuando se presenta puede prolongar la convalecencia de los pacientes o ser un factor determinante para su rehospitalización. Su frecuencia varía de acuerdo a los autores consultados y a diversos factores, entre los cuales el tamaño y la forma de las agujas de raquia son determinantes. Agujas de pequeño calibre, con punta roma o de corte especial se asocian con menor incidencia de CPPD 0 a 2.9%.(19) El 70% al 90% de los pacientes pueden tener una resolución espontánea dentro de una a seis semanas después de la punción dural.(57) El manejo conservador con reposo en cama, líquidos, analgésicos y cafeína entre otros, puede ser efectivo. El manejo definitivo es con el parche epidural con 15 a 20 mL de sangre autóloga.

Sangrado e infección. Estas son complicaciones severas que por fortuna son raras cuando se siguen los lineamientos de asepsia y antisepsia, así como las recomendaciones de la ASRA para el manejo del paciente con anticoagulación.(58)

A largo plazo. Los anestesiólogos no estamos habituados a seguimientos prolongados postanestesia lo cual facilita la ausencia de datos sobre las complicaciones tardías de los procedimientos que empleamos. Existen datos muy escasos sobre este punto y en ocasiones es difícil de atribuir efectos a la anestesia neuroaxial. La aracnoiditis es tal vez la excepción ya que ha sido estudiada más de cerca.

Aracnoiditis. Los estudios recientes sobre la incidencia de aracnoiditis secundaria a la anestesia neuroaxial (peridural o intratecal) parecen señalar a esta entidad como un nuevo fantasma, como un efecto deletéreo que debemos de considerar en cada ocasión que un enfermo será sometido a una inyección neuroaxial para un procedimiento de diagnóstico o terapéutica. Esta entidad puede presentarse inicialmente como ITRP, síndrome de cauda equina o de cono medular, y posteriormente evolucionar a radiculitis, fibrosis, deformidades cicatrizales del saco dural, paquimeningitis, pseudomeningocele y siringomielia entre otros. Se le ha relacionado con la anestesia neuroaxial después de punciones traumáticas, anestésicos locales, detergentes, antisépticos, conservadores y otras sustancias inyectadas por accidente o intencional en el espacio subaracnoideo o subdural.(59)

Dolor lumbar. El dolor lumbar crónico que se presenta años después de una anestesia neuroaxial es atribuido por los pacientes al procedimiento anestésico. El dolor lumbar bajo es un síndrome muy común que puede ser secundario a factores precipitantes muy variados. Se ha demostrado que el solo hecho de reposo prolongado postquirúgico, independientemente de la anestesia utilizada, induce dolor lumbar mediato. No ha sido posible demostrar que la raquianestesia sea una causa importante de dolor lumbar crónico. No se ha confirmado la hipótesis de que la ambulación temprana es un factor etiológico en la aparición de dolor lumbar transitorio, Lindh y cols. (60) encontraron una incidencia de 23% de dolor lumbar transitorio en 107 enfermos que se manejaron con lidocaína 2% hiperbárica, la mitad de ellos se movilizaron inmediatamente después de terminado el efecto del bloqueo subaracnoideo y la otra mitad se mantuvieron en reposo por más de 12 horas. Hubo 12 y 13 casos de dolor respectivamente, lo cual no concuerda con la idea de que este síntoma tardío sea atribuido a la raquianestesia.

Otras complicaciones tardías muy raras son la radiculopatía, cauda equina, parestesia persistente, paresis, paraplejía y exacerbación de las manifestaciones de hernia discal.

Criterios de alta domiciliaria y seguimiento domiciliario

Los pacientes ambulatorios de cirugía plástica que se anestesiaron con raquia deben de cumplir los criterios de alta domiciliaria que se han establecido para otras técnicas anestésicas.(61) Estos criterios básicos tienen la meta de dar de alta a los pacientes de una forma segura y evitar reingresos por complicaciones que si bien no ponen en peligro su vida, si son molestas. Dolor, nausea y vomito, retención urinaria son ejemplos usuales. En algunos pacientes no es del todo necesario reunir el 100% de estos criterios de alta, pero se les debe de advertir la evolución natural de la desaparición paulatina de los efectos secundarios de la anestesia espinal y facilitarles la comunicación telefónica con la unidad quirúrgica, el cirujano y el anestesiólogo. Estos pacientes requieren de indicaciones postanestésicas y posquirúrgicas apropiadas, transporte, compañía profesional ocasional. Es vital que cada unidad de cirugía ambulatoria defina sus propios criterios de alta, acorde con sus características propias y las necesidades de sus pacientes.(62) La tabla 4 muestra los criterios de alta más usuales. Marley y Swanson (63) discuten la importancia de la evolución domiciliaria de los pacientes ambulatorios con la idea de identificar pacientes con riesgo de complicaciones, al igual que prevenir y diagnosticar complicaciones en forma temprana.

Tabla 4. Criterios de alta domiciliaria

Estabilidad hemodinámica

El retorno de los signos vitales a las cifras pre-anestésicas es mandatorio

Despierto

Paciente despierto, bien orientado. La anestesia raquídea favorece este estado de alerta lo cual facilita altas domiciliarias óptimas

Vía oral permeable

Tolerar la ingesta de líquidos o sólidos sin nausea ni vomito

Analgesia

Dolor postoperatorio controlado (EVA < 2/10) con analgésicos orales. La anestesia subaracnoidea con adyuvantes provee de un periodo prolongado de analgesia que facilita alta domiciliaria temprana y reduce la dosis de analgésicos. Es conveniente prescribir una combinación de analgésicos opioides y no opioides acordes al dolor postoperatorio esperado y al perfil de cada paciente.

Micción espontánea

Este es un requerimiento controvertido. Algunos centros lo consideran como obligatorio para evitar reingresos por globo vesical. En nuestra práctica no consideramos este requisito como indispensable y se le explica al paciente la posibilidad remota de dificultad para orinar. Evitamos el uso de morfina intratecal para disminuir este riesgo.

Deambulación

La regresión completa del bloqueo motor es conveniente. El paciente puede intentar caminar cuando ha recuperado la sensibilidad perianal, pueda flexionar y extender el pie. En algunos casos es factible su alta sin recuperación al 100%.

Cefalea

Si bien la CPPD clásica se presenta a partir del segundo día postbloqueo, hay pacientes que la pueden desarrollar en el postoperatorio inmediato. Es prudente investigarla con el enfermo semisentado o parado.

Diversos

Ausencia de sangrado en el sitio operatorio, asegurar compañía, transporte y estancia a los pacientes, que no manejen, establecer las vías posibles de comunicación como teléfono, FAX, correo electrónico.

Conclusiones

La cirugía ambulatoria está creciendo de manera logarítmica alrededor del mundo, incluyendo nuestro país. Los anestesiólogos nos vemos con mayor frecuencia sometidos al reto de proveer anestesia a estos enfermos, que por otra parte, cada día se programan para procedimientos mas prolongados y con riesgos que antes los descalificaban para procedimientos ambulatorios. Para favorecer una evolución adecuada en este grupo de pacientes ambulatorios –sanos y no tan sanos-, los anestesiólogos debemos orientarnos al uso racional de los fármacos de acción breve e intermedia, con la meta de disminuir la morbimortalidad. Técnicas que prevengan el dolor, náusea y el vómito, y ambulación temprana serán los procedimientos de mayor aceptación.(64) Las técnicas anestésicas para cirugía ambulatoria difieren en mucho de los procedimientos para los pacientes de corta estancia, ya que estos últimos están programados para permanecer internados en los hospitales o en los sitios de estancia breve durante un mínimo de 24 horas, a diferencia de los ambulatorios, en los que prolongar su estancia mas allá de las 5 de la tarde, se puede considerar como un fracaso en el plan anestésico quirúrgico. Un tiempo breve de recuperación después de la anestesia es muy importante para el paciente, sus médicos y la unidad quirúrgica.

La cirugía plástica que se realiza en las unidades de cirugía ambulatoria tiene algunos beneficios potenciales como facilidad de programación, disminución de los costos, comodidad para el paciente y el personal quirúrgico. Por otra parte, es prudente mencionar los inconvenientes de la anestesia general ambulatoria como son la nausea y el vómito, el dolor posquirúrgico no controlado, la hospitalización no planeada, y finalmente, la muerte ocasional. Esta última es la más temida de las complicaciones y no debería de suceder.

Las diversas operaciones cosméticas ambulatorias se pueden manejar potencialmente con cualesquier técnica anestesiológica. Si bien, la mayoría de los anestesiólogos utilizan anestesia general para estos procedimientos, las técnicas de anestesia regional han demostrado ciertas ventajas como mejor control del dolor, atenuación de la respuesta al estrés operatorio, preserva la función inmunológica peri operatoria, mejor conservación de la oxigenación y de la capacidad funcional residual, mejoría del flujo vascular visceral, recuperación temprana del íleo posquirúrgico, y reducción de enfermedad venosa trombótica y embolismo pulmonar.(65) La anestesia subaracnoidea reúne los requisitos para el manejo apropiado de los pacientes sometidos a procedimientos de cirugía cosmética por debajo de la metámera T6 y algunos de los pacientes donde se requieran bloqueos anestésicos más altos.

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Tabla 4. Criterios de alta domiciliaria
Estabilidad hemodinámica	El retorno de los signos vitales a las cifras pre-anestésicas es mandatorio
Despierto	Paciente despierto, bien orientado. La anestesia raquídea favorece este estado de alerta lo cual facilita altas domiciliarias óptimas
Vía oral permeable	Tolerar la ingesta de líquidos o sólidos sin nausea ni vomito
Analgesia	Dolor postoperatorio controlado (EVA < 2/10) con analgésicos orales. La anestesia subaracnoidea con adyuvantes provee de un periodo prolongado de analgesia que facilita alta domiciliaria temprana y reduce la dosis de analgésicos. Es conveniente prescribir una combinación de analgésicos opioides y no opioides acordes al dolor postoperatorio esperado y al perfil de cada paciente.
Micción espontánea	Este es un requerimiento controvertido. Algunos centros lo consideran como obligatorio para evitar reingresos por globo vesical. En nuestra práctica no consideramos este requisito como indispensable y se le explica al paciente la posibilidad remota de dificultad para orinar. Evitamos el uso de morfina intratecal para disminuir este riesgo.
Deambulación	La regresión completa del bloqueo motor es conveniente. El paciente puede intentar caminar cuando ha recuperado la sensibilidad perianal, pueda flexionar y extender el pie. En algunos casos es factible su alta sin recuperación al 100%.
Cefalea	Si bien la CPPD clásica se presenta a partir del segundo día postbloqueo, hay pacientes que la pueden desarrollar en el postoperatorio inmediato. Es prudente investigarla con el enfermo semisentado o parado.
Diversos	Ausencia de sangrado en el sitio operatorio, asegurar compañía, transporte y estancia a los pacientes, que no manejen, establecer las vías posibles de comunicación como teléfono, FAX, correo electrónico.